41057
Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной услуги
по выдаче заключения о возможности
уничтожения, способе и месте
уничтожения товаров для помещения
таких товаров под таможенную
процедуру уничтожения
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ О ВОЗМОЖНОСТИ УНИЧТОЖЕНИЯ, СПОСОБЕ И МЕСТЕ УНИЧТОЖЕНИЯ ТОВАРОВ ДЛЯ ПОМЕЩЕНИЯ ТАКИХ ТОВАРОВ ПОД ТАМОЖЕННУЮ ПРОЦЕДУРУ УНИЧТОЖЕНИЯ
Заявитель:
полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая
форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) – для
физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя
ОГРН:
|
|
ИНН:
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность
|
|
для физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа
|
Адрес:
|
|
|
|
|
для юридического лица - место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя, - место жительства
|
Прочая контактная информация:
|
|
|
|
|
номера телефонов, факса, адреса электронной почты
|
в лице
|
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
|
действующего на основании
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя
|
Заявляет о необходимости получения заключения о возможности уничтожения, способе и месте уничтожения товаров для помещения таких товаров под таможенную процедуру уничтожения в отношении товаров:
Наименование товара
Количество товара
|
|
Единица измерения
|
|
Предлагаемый способ уничтожения
товаров:
|
|
Предлагаемое место уничтожения товаров:
|
|
Предполагаемый способ и время, необходимые для транспортировки товаров из места их нахождения в место уничтожения (захоронения, обезвреживания):
|
|
Основания для применения процедуры уничтожения товаров:
|
|
|
указывается причина уничтожения товаров
|
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
N по порядку
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Дополнительные сведения (копия/подлинник)
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
|
выдать в территориальном органе Росприроднадзора
|
|
направить по адресу:
|
|
|
|
|
|
|
наименование заявителя
|
|
подпись,
печать (при наличии)
|
|
расшифровка подписи
|