dopolnitelnoe-soglashenie-k-dogovoru
Приложение 2
к Распоряжению МОФОМС
от 26 июня 2006 г. N 52
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N _________
К ДОГОВОРУ N ______________ ОТ "__" __________ 2006 Г.
┌── ──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├── ──┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│Код │Группа символов, не содержащая │
│ │внутренних пробелов │
└─────┴──────────────────────────────────────┘
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г. (р-н) ___________________ "__" ___________ 200_ г.
Страховая медицинская организация ________________________________
_________________________________________________________________,
(полное наименование)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
Устава и лицензии N _________________ от _______________, выданной
____________________________________________, в лице _____________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________
_________________________________________________________________,
(полное наименование)
действующее на основании Устава (Положения) и лицензии N
________________ от _________________________, выданной __________
_________________________________________________________________,
именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице ______________________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящее Дополнительное соглашение о
нижеследующем:
I. Дополнить приложение N 2 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию "Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Страховщиком за нарушение договорных обязательств к медицинским учреждениям, реализующим Программу ОМС на муниципальном уровне" разделом 8 "Дефекты назначенной и проведенной медикаментозной терапии при оказании амбулаторно-поликлинической помощи" (прилагается).
Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с 1 июля 2006 года.
Приложение на 1 листе.
Юридические адреса сторон и банковские реквизиты
Учреждение:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ______________________________ КПП ___________________________
ОКПО _____________________________ ОКВЭД _________________________
Р/с ______________________________ в _____________________________
(наименование банка)
К/с ______________________________ БИК ___________________________
Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН _____________________________ КПП ____________________________
ОКПО ____________________________ ОКВЭД __________________________
Р/с _____________________________ в ______________________________
(наименование банка)
К/с _____________________________ БИК ____________________________
Подписи сторон
Учреждение Страховщик
_______________________________ ________________________________
(должность) (должность)
________________/______________ _______________/________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" __________________ 2006 г. "__" ___________________ 2006 г.
М.П. М.П.