Приложение N 4

к Приказу МЗ МО и МОФОМС

от 26 мая 2005 г. N 128/65

           ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N _______ К ДОГОВОРУ

                 N _______ от "__" _______ 20__ г.

┌────┬───┬───┬────┬────┬───┬────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬───┐

│    │   │   │    │    │   │    │   │   │   │   │   │   │    │   │

├────┴───┼───┴────┴────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴───┤

│Код СМО │Группа символов, не содержащая внутренних пробелов     │

└────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘

            НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ

            ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ

                     МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

г. (р-н) _____________                     "__" __________ 20__ г.

    Страховая медицинская организация ___________________________,

                                         (наименование СМО)

именуемая  в  дальнейшем  "Страховщик",  действующая  на основании

устава и лицензии N ______________________________________________

__________________________________________________________________

от "__" _______ г., выданной _____________________________________

_________________________________________________________________,

в лице __________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________

_________________________________________________________________,

                         (наименование ЛПУ)

действующее на основании Устава (Положения) и лицензии N ______ от

"__" _____ г., выданной _________________________________________,

_________________________________________________________именуемое

в дальнейшем "Учреждение", в лице _______________________________,

                                       (должность, Ф.И.О.)

с другой стороны, заключили настоящее дополнительное  соглашение о

нижеследующем:

    I. Дополнить пункт  1.1.  договора  на предоставление лечебно-

профилактической   помощи  (медицинских услуг)  по   обязательному

медицинскому страхованию следующими  словами: ", в  том  числе  по

принципу общей врачебной практики".

    II. Дополнить пункт 2.1.1. Договора на предоставление лечебно-

профилактической  помощи  (медицинских  услуг)  по   обязательному

медицинскому страхованию следующими  словами: ", в  том  числе  по

принципу общей врачебной практики".

    III. Дополнить  пункт 2.1.5.   Договора   на    предоставление

лечебно-профилактической    помощи    (медицинских  услуг)      по

обязательному медицинскому страхованию    следующими   словами: ",

а   также  в   соответствии  с  утвержденными учетными и отчетными

формами по общей врачебной практике".

    IV. Дополнить   пункт   2.1.12.   договора  на  предоставление

лечебно-профилактической    помощи    (медицинских    услуг)    по

обязательному   медицинскому   страхованию   абзацем    следующего

содержания: "Вести  учет финансовых расходов ОВП в соответствии  с

Временным порядком финансирования,  оплаты  медицинской  помощи  и

расходования средств в системе ОМС для общих врачебных практик".

    V. Дополнить раздел 2.2. договора на  предоставление  лечебно-

профилактической   помощи  (медицинских  услуг)  по  обязательному

медицинскому страхованию подпунктом 2.2.11. следующего содержания:

    "Ежеквартально  в срок  до  15  числа   месяца, следующего  за

отчетным,  производить  оценку деятельности  ОВП на основе анализа

реестров    оказанной    медицинской    помощи,   лицевых   счетов

застрахованных  граждан из числа прикрепленного населения, а также

на основе оценки базовых показателей".

    VI. Дополнить п. 2.2.2.  договора  на предоставление  лечебно-

профилактической   помощи  (медицинских  услуг)  по  обязательному

медицинскому страхованию абзацем следующего содержания:

    "Средства   на   оплату   медицинской   помощи, оказанной ОВП,

определенные по подушевым нормативам ОВП, перечислять в учреждение

в виде дополнительного авансового платежа".

    Настоящее   дополнительное    соглашение   вступает   в   силу

с __________________ 2005 года

      Юридические адреса сторон и банковские реквизиты

    Учреждение:

    Наименование: ________________________________________________

    Юридический адрес: ___________________________________________

    ИНН ___________________ КПП __________________________________

    ОКПО __________________ ОКОНХ ________________________________

    Р/с ___________________ в ____________________________________

                                    (наименование банка)

    К/с ___________________ БИК __________________________________

    Страховщик:

    Наименование: ________________________________________________

    Юридический адрес: ___________________________________________

    ИНН ___________________ КПП __________________________________

    ОКПО __________________ ОКОНХ ________________________________

    Р/с ___________________ в ____________________________________

                                    (наименование банка)

    К/с ___________________ БИК __________________________________

                          Подписи сторон

    Учреждение:                            Страховщик:

    ____________________                   _______________________

         (должность)                             (должность)

    ____________________                   _______________________

     (Ф.И.О., подпись)                       (Ф.И.О., подпись)

    "__" ________ 20_ г.                   "___" __________ 20_ г.

    М.П.                                   М.П.