Основные сведения об ущербе, причиненном федеральной автомобильной дороге и имущественному комплексу

Наименование поврежденного объекта дорожного хозяйства

Степень повреждения (сильная, средняя, слабая)

Краткая характеристика повреждения (дорожной одежды, земляного полотна, искусственных сооружений)

Год возведения (строительства)

Балансовая стоимость (тыс. рублей)

Начисления на износ (амортизация) на ____ год

Остаточная стоимость (тыс. рублей)

Размер ущерба (тыс. рублей)

Ущерб, возмещенный страховой организацией (тыс. рублей)

Руководитель органа управления

федеральной автомобильной дорогой

(подпись, фамилия, дата)

Наименование дорожных объектов по видам работ

Количество поврежденных объектов

Стоимость работ

Источники финансирования

Примечание

Средства бюджета субъекта Российской Федерации

Средства федеральных органов исполнительной власти

Средства предприятий, организаций, учреждений

Средства резервного фонда Правительства Российской Федерации

Резерв средств

Всего

Дорожная одежда

в том числе: покрытие основание

Земляное полотно

Искусственные сооружения

ИТОГО

Руководитель федерального органа

управления дорожным хозяйством

Начальник (руководитель) органа управления по делам гражданской обороны и чрезвычайных ситуаций субъекта Российской Федерации

Руководитель финансового органа субъекта Российской Федерации

(подпись, фамилия, дата)

(подпись, фамилия, дата)

(подпись, фамилия, дата)