|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 3 |
к Методике определения
предельных отпускных цен
производителя на ЖНВЛС,
утвержденной приказом
Минздравсоцразвития
России и ФСТ России
от 14.12.2009 N 983н/447-а |
|
Обоснование себестоимости лекарственных средств отечественного производства
для расчета предельных отпускных цен, представляемых на государственную регистрацию |
|
|
|
|
|
(наименование организации-заявителя) |
|
|
| N п/п |
Наименование, лек.форма, дозировка, к-во в упаковке |
Себестои-
мость, всего |
в том числе: |
Прибыль |
Рента-
бельность |
Отпускная цена (без НДС) |
мате-
риальные затраты, всего |
из них: |
затраты на оплату труда с отчислениями, всего |
аморти-
зация |
прочие расходы, всего |
из них: |
| сырье и материалы |
топливо, вода и энергия |
расходы по оплате работ и услуг производ-
ственного характера, оказанные сторонни-
ми органи-
зациями |
другие расходы |
всего |
из них: основных рабочих |
арендная плата |
услуги сертификации |
расходы по оплате работ и услуг не-
производ-
ственного характера, оказанные сторонни-
ми органи-
зациями |
другие расходы |
| отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
отчет |
прогн. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: |
| Руководитель организации-заявителя |
|
|
|
|
1. За отчетный период принимаются 6 (9, 12) месяцев, предшествующие дате представления отпускных цен на государственную регистрацию.
2. В графе 35 указывается средневзвешенная отпускная цена ЖНВЛС, реализованного отечественным потребителям на условиях "франко-склад организации - производителя" за отчетный период. |
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
|
М.П. |
|
| Исполнитель (Ф.И.О., телефон) |
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|