obosnovanie-sebestoimosti-lekarstvennykh-sredstv-otechestvennogo-proizvodstva
Приказ Минздравсоцразвития РФ N 983н, ФСТ РФ N 447-а от 14.12.2009, в котором приведена данная форма, вступает в силу с 1 января 2010 года.
Приложение N 3
к Методике определения
предельных отпускных цен
производителя на ЖНВЛС,
утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития
России и ФСТ России
от _________ N _______
Обоснование себестоимости лекарственных средств
отечественного производства для расчета предельных отпускных цен,
представляемых на государственную регистрацию
________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
N
п/п
|
Наиме-
нование,
лек.
форма,
дози-
ровка,
к-во
в упа-
ковке
|
Себесто-
имость,
всего
|
В том числе:
|
Прибыль
|
Рентабель-
ность
|
Отпускная
цена
(без НДС)
|
материальные
затраты,
всего
|
из них:
|
затраты на оплату труда
с отчислениями, всего
|
амортизация
|
прочие
расходы,
всего
|
из них:
|
сырье и
материалы
|
топливо,
вода и
энергия
|
расходы по
оплате работ
и услуг
производст-
венного
характера,
оказанные
сторонними
организациями
|
другие
расходы
|
всего
|
из них:
основных
рабочих
|
арендная
плата
|
услуги
сертификации
|
расходы по
оплате работ
и услуг
непроизвод-
ственного
характера,
оказанные
сторонними
организа-
циями
|
другие
расходы
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
отчет
|
прогн.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
31
|
32
|
33
|
34
|
35
|
36
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
организации-заявителя ___________ __________ Примечание:
(подпись) (Ф.И.О.) 1. За отчетный период принимаются
6 (9, 12) месяцев, предшествующие
М.П. дате представления отпускных цен
на государственную регистрацию.
Исполнитель 2. В графе 35 указывается
(Ф.И.О., телефон) ___________ __________ средневзвешенная отпускная цена
(подпись) (Ф.И.О.) ЖНВЛС, реализованного
отечественным потребителям на
условиях "франко-склад организации
- производителя" за отчетный
период.