Бланк организации
|
|
Дата, исх. Номер
|
|
|
|
(при наличии)
|
|
|
Руководителю (заместителю Руководителя) территориального органа Росводресурсов
|
|
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица)
|
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
ОГРН
|
|
ОКПО
|
|
ОКОПФ
|
|
ОКФС
|
|
ОКВЭД
|
|
ОКОНХ
|
|
|
|
|
действующего на основании:
|
|
устава
|
|
|
|
положения
|
|
|
|
иное (указать вид документа)
|
|
|
Зарегистрированного
|
|
|
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
|
|
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.,
|
(наименование и реквизиты документа)
|
|
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
,
|
|
(когда и кем выдан)
|
|
Место нахождения (адрес)
|
|
|
По заявлению вх. N
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. на предоставление водного объекта в
|
пользование:
|
|
Наименование водного объекта
|
|
Место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории
|
|
Географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2.
|
|
для следующих заявленных целей:
|
|
(указывается цель использования водного объекта)
|
|
извещает об отказе от подписания договора водопользования.
|
|
М.П. (для юридического лица)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
(дата)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|