Акт о списании бланков строгой отчетности (ф. 0504816) (для бюджетных учреждений) (образец заполнения)

Утверждаю

Руководитель              Т.Г. Трофимов
учреждения   ___________ --------------
(подпись)   (расшифровка
подписи)
31      марта       14
"--" ------------- 20-- г.
3
АКТ N -------------
о списании бланков строгой отчетности

------------
¦   КОДЫ   ¦
+----------+
Форма по ОКУД ¦  0504816 ¦
31    марта    14                 +----------+
от "--" -------- 20-- г.         Дата ¦31.03.2014¦
Государственное бюджетное учреждение                 +----------+
"Лицей-5"                                            ¦          ¦
Учреждение ------------------------------------------   по ОКПО ¦ 89566545 ¦
О.А. Куликова                    +----------+
Материально ответственное лицо ----------------------           ¦          ¦
------------
-----------                    ------------
Дебет счета ¦         ¦       Кредит счета ¦    03    ¦
-----------                    ------------
Заместителя директора М.В. Цурумова, бухгалтера
Комиссия в составе --------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы)
Н.П. Карповой, инспектора О.В. Румянова
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
10     января       14       12
назначенная приказом (распоряжением) от "--" ------------- 20-- г. N -----,
01     января         14
составила настоящий акт в том, что за период с "--" --------------- 20-- г.
31      марта         14
по "--" --------------- 20-- г. подлежат списанию:

Бланк строгой отчетности Причина списания Дата уничтожения (сжигания) номер серия 1 2 3 4 BК-XI 7751029
Трудовая книжка испорчена при заполнении
31.03.2014 ТК-III 1025334
Вкладыш к трудовой книжке испорчен при заполнении
31.03.2014 ТК-III 1025336
Вкладыш к трудовой книжке испорчен при заполнении
31.03.2014
Заместитель
директора                        М.В. Цурумов
Председатель комиссии: --------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
Бухгалтер                        Н.П. Карпова
Члены комиссии:        --------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
Инспектор                       О.В. Румянов
--------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
_______________ ____________ _______________________
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
_______________ ____________ _______________________
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

31     марта      14
"--" ----------- 20-- г.