Акт о списании бланков строгой отчетности (ф. 0504816) (для казенного учреждения) (образец заполнения)

Утверждаю

Руководитель             М.Г. Ковальчук
учреждения   ___________ --------------
(подпись)   (расшифровка
подписи)
31      марта       14
"--" ------------- 20-- г.

12
АКТ N -------------
о списании бланков строгой отчетности

------------
¦  КОДЫ    ¦
+----------+
Форма по ОКУД ¦ 0504816  ¦
31    марта    14                 +----------+
от "--" -------- 20-- г.         Дата ¦31.03.2014¦
Государственное казенное учреждение                  +----------+
"Управление социальной защиты населения"             ¦          ¦
Учреждение ------------------------------------------   по ОКПО ¦  2222222 ¦
М.А. Кравчук                     +----------+
Материально ответственное лицо ----------------------           ¦          ¦
------------
-----------                    ------------
Дебет счета ¦         ¦       Кредит счета ¦    03    ¦
-----------                    ------------

Заместителя директора К.С. Семеновой, бухгалтера
Комиссия в составе --------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы)
О.А. Куликовой, инспектора В.С. Михалева
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
10     января       14       15
назначенная приказом (распоряжением) от "--" ------------- 20-- г. N -----,
01     января         14
составила настоящий акт в том, что за период с "--" --------------- 20-- г.
31      марта         14
по "--" --------------- 20-- г. подлежат списанию:

Бланк строгой отчетности Причина списания Дата уничтожения (сжигания) номер серия 1 2 3 4 АТ-X 7751025
Трудовая книжка испорчена при заполнении
31.03.2014 ВТ-III 1025334
Вкладыш к трудовой книжке испорчен при заполнении
31.03.2014 ВТ-III 1025338
Вкладыш к трудовой книжке испорчен при заполнении
31.03.2014
Заместитель
директора                      К.С. Семенова
Председатель комиссии: --------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Бухгалтер                      О.А. Куликова
Члены комиссии:        --------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
Инспектор                      В.С. Михалев
--------------- ____________ -----------------------
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
_______________ ____________ _______________________
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)
_______________ ____________ _______________________
(должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

31     марта      14
"--" ----------- 20-- г.