37684
Приложение 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по лицензированию
деятельности по сбору, транспортированию,
обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I-IV классов опасности,
утвержденному приказом Росприроднадзора
от 29.05.2020 N 585
ФОРМА
В
(указывается полное наименование
лицензирующего органа)
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
Заявитель:
|
|
|
полное и сокращенное (при наличии) наименования,
фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность
|
|
|
для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа
|
Адрес:
|
|
|
|
|
для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства
|
Прочая контактная информация:
|
|
|
|
|
номера телефонов, факса, адреса электронной почты
|
в лице
|
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность
|
действующего на основании
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия заявителя
|
заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах:
наименование документа, требующего исправления опечаток и (или) ошибок,
указание на конкретные ошибки
|
|
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
|
|
|
выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора
направить:
|
|
|
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении,
|
|
|
через Единый портал предоставления государственных услуг
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
в форме электронного документа
|
|
в форме электронного документа
|
|
|
|
наименование заявителя -
для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей
|
подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать
(при наличии)
|
расшифровка подписи
|