|
Директору
|
|
(Главному врачу)
|
|
|
|
(наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
|
|
|
|
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
|
|
|
|
от
|
|
|
|
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, регистрация (дата и адрес), паспорт (номер, серия, кем и когда выдан), семейное положение, отношение к ребенку (мать, отец))
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
|
|
|
Я,
|
|
,
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка
|
|
|
,
|
(Ф.И.О. ребенка)
|
|
|
родившегося(йся)
|
"
|
|
"
|
|
200
|
|
г. в родильном доме (ином лечебно-профилактическом
|
учреждении)
|
|
.
|
|
(наименование населенного пункта)
|
|
|
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду. Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне разъяснены.
|
|
Данные о себе: рост
|
|
см, цвет волос
|
|
, цвет глаз
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
национальность
|
|
, профессия
|
|
|
(указывается с согласия заявителя)
|
|
|
|
,
|
(указывается с согласия заявителя)
|
|
|
на учете в (ненужное зачеркнуть)
|
кожно-венерологическом
|
состою (не состою)
|
психоневрологическом
|
состою (не состою)
|
наркологическом диспансерах
|
состою (не состою).
|
|
Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):
|
|
(Ф.И.О.)
|
рост
|
|
см, цвет волос
|
|
, цвет глаз
|
|
, национальность
|
|
,
|
|
|
|
профессия
|
|
,
|
|
|
|
|
|
на учете в (ненужное зачеркнуть)
|
|
|
кожно-венерологическом
|
состоит (не состоит, неизвестно)
|
|
|
психоневрологическом
|
состоит (не состоит, неизвестно)
|
|
|
наркологическом диспансерах
|
состоит (не состоит, неизвестно)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящее заявление написано мною добровольно.
|
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
Подпись гр.
|
|
и данные паспорта заверяю.
|
|
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения
|
|
|
|
.
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П.
|
|
|