Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка

Приложение N 9 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации

Форма

Директору
(Главному врачу)
______________________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения, учреждения для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей)
_________________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от ___________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства,
регистрация (дата и адрес), паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан),
семейное положение, отношение к ребенку
(мать, отец))

Заявление
о согласии на усыновление (удочерение) ребенка

Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ____________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
родившегося(йся) "__" ______________________ 200_ г. в родильном доме (ином
лечебно-профилактическом учреждении) _____________________________________.
(наименование населенного пункта)
Выбор   усыновителей  доверяю  органам  опеки и попечительства. Претензии к
органам  опеки  и  попечительства  по  подбору  усыновителей иметь не буду.
Правовые  последствия  передачи  ребенка  на  усыновление  (удочерение) мне
разъяснены.
Данные о себе: рост _______ см, цвет волос ________, цвет глаз ___________,
национальность ____________________________________, профессия ____________
(указывается с согласия заявителя)
__________________________________________________________________________,
(указывается с согласия заявителя)
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом                  состою (не состою)
психоневрологическом                    состою (не состою)
наркологическом диспансерах             состою (не состою)
Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
рост _____ см, цвет волос _______, цвет глаз ______, национальность ______,
профессия ________________________________________________________________,

на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом          состоит (не состоит, неизвестно)
психоневрологическом            состоит (не состоит, неизвестно)
наркологическом диспансерах     состоит (не состоит, неизвестно)

Настоящее заявление написано мною добровольно.

Подпись _______________                    Дата __________________

Подпись гр. ____________________________________ и данные паспорта заверяю.
(Ф.И.О.)

Руководитель учреждения     ________________  ___________________
(подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.



Источник - Приказ Минобрнауки России от 12.11.2008 № 347