Прошу зарегистрировать договор о залоге (последующем залоге) исключительного права на
|
|
|
|
товарный знак (товарные знаки),
|
|
государственная регистрация N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
общеизвестный товарный знак (общеизвестные товарные знаки)
|
|
|
|
|
|
|
изобретение (изобретения), патент(ы) N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
полезную модель (полезные модели), патент(ы) N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
промышленный образец (промышленные образцы) патент(ы) N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
топологию интегральной микросхемы (топологии интегральных микросхем),
|
|
|
регистрационный N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
следующему лицу
|
|
|
|
|
(указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения, телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)
|
|
Имя и адрес
|
|
правообладателя
|
|
патентообладателя -
|
|
|
,
|
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)
|
|
|
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является
|
|
,
|
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)
|
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора.
|
|
Приложение:
|
договор на
|
|
л. в 2 экз.;
|
|
|
|
|
документ, подтверждающий уплату пошлины;
|
|
|
|
|
|
доверенность (если заявление подается патентным поверенным или
|
|
|
иным представителем) или копия доверенности, заверенная
|
|
|
в установленном порядке;
|
|
|
копия договора (незаверенная).
|
|
|
|
При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.
|
|
Подпись
|
|
Должность, печать (для юридических лиц)
|
|
Дата
|