otchet-ob-ispolzovanii-sredstv
Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 25 октября 2007 г. N 668
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 28.12.2007 N 814)
ОТЧЕТ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ, НАПРАВЛЕННЫХ
НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО
ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ┌───────┐
│ КОДЫ │
├───────┤
Форма по КФД │0532103│
├───────┤
на 1 ________ 200_ г. Дата │ │
├───────┤
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования │ │
Наименование фонда ОМС ________________________________________________________ по ОКПО │ │
├───────┤
Периодичность: месячная │ │
├───────┤
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака) по ОКЕИ │ 383 │
└───────┘
┌──────────┬─────┬─────────┬─────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────────────┬──────────┬─────────┐
│Наименова-│Код │ Остаток │Поступило│ Перечислено территориальными │ Израсходовано учреждениями │Возвращено│ Остаток │
│ние терри-│стро-│ средств │в терри- │ фондами ОМС учреждениям │(организациями) здравоохранения│неисполь- │ средств │
│ториально-│ки │ на │ториаль- │(организациям) здравоохранения│ │зованных │на конец │
│го фонда │ │ начало │ные фонды├───────────────────┬──────────┼────────────────────┬──────────┤средств │ │
│ОМС в │ │ │ОМС │ находящимся в │медицинс- │ находящимися в │медицинс- │(списано) │ │
│субъекте │ │ │средств │ ведении │ким орга- │ ведении │кими орга-│террито- │ │
│Российской│ │ │ ├──────────┬────────┤низациям, ├──────────┬─────────┤низациями,│риальными │ │
│Федерации │ │ │ │органа го-│муници- │в которых │органа го-│муници- │в которых │фондами │ │
│ │ │ │ │сударстве-│пальных │размещен │сударст- │пальных │размещен │ОМС в бес-│ │
│ │ │ │ │нной влас-│образо- │муници- │венной │образова-│муници- │спорном │ │
│ │ │ │ │ти субъек-│ваний │пальный │власти │ний │пальный │порядке │ │
│ │ │ │ │та Россий-│ │заказ │субъекта │ │заказ │ │ │
│ │ │ │ │ской Феде-│ │ │Российской│ │ │ │ │
│ │ │ │ │рации │ │ │Федерации │ │ │ │ │
│ │ ├────┬────┼─────┬───┼─────┬────┼────┬───┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬───┼─────┬────┼─────┬────┼────┬────┤
│ │ │от- │от- │за │с │за │с │за │с │за │с │за │с │за │с │за │с │за │с │от- │от- │
│ │ │чет-│чет-│от- │на-│от- │на- │от- │на-│от- │на- │от- │на- │от- │на-│от- │на- │от- │на- │чет-│чет-│
│ │ │ного│ного│чет- │ча-│чет- │чала│чет-│ча-│чет- │чала│чет- │чала│чет- │ча-│чет- │чала│чет- │чала│ного│ного│
│ │ │пе- │года│ный │ла │ный │года│ный │ла │ный │года│ный │года│ный │ла │ный │года│ный │года│пе- │года│
│ │ │ри- │ │пери-│го-│пе- │ │пе- │го-│пери-│ │пери-│ │пери-│го-│пери-│ │пери-│ │ри- │ │
│ │ │ода │ │од │да │риод │ │риод│да │од │ │од │ │од │да │од │ │од │ │ода │ │
├──────────┼─────┼────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │
├──────────┼─────┼────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│ │01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┼────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┼────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┼────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────┼────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────┼─────┼────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┤
Итого│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────┴────┴─────┴───┴─────┴────┴────┴───┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴───┴─────┴────┴─────┴────┴────┴────┘
Руководитель ___________ _____________________ Главный бухгалтер _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ _________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" ____________ 200_ г.