otchet-ob-ispolzovanii-sredstv
Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 октября 2007 г. N 661
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 05.05.2008 N 219н)
ОТЧЕТ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ НА РЕАЛИЗАЦИЮ
ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, НАПРАВЛЕННОГО НА ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА
УСЛУГ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
┌───────────┐
│ КОДЫ │
├───────────┤
Форма по КФД │ 0532104 │
├───────────┤
на 1 ________ 200_ г. Дата │ │
├───────────┤
Наименование фонда ОМС, │ │
учреждения здравоохранения _________________ по ОКПО │ │
├───────────┤
Периодичность: месячная │ │
├───────────┤
Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ 383 │
└───────────┘
1. Использование средств территориальным фондом
обязательного медицинского страхования
───────────────────────────────────────┬─────┬────────────────────
Наименование показателя │Код │ Сумма
│стро-├───────────┬────────
│ки │за отчетный│с нача-
│ │ период │ла года
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────
1 │ 2 │ 3 │ 4
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┐
Остаток средств на начало отчетного │ 010 │ │ │
периода, всего │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
в том числе: │ │ │ │
средства бюджета Федерального фонда │ 011 │ │ │
ОМС │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
средства бюджета субъекта Российской│ 012 │ │ │
Федерации │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
Поступило средств, всего │ 020 │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
в том числе: │ │ │ │
средства бюджета Федерального фонда │ 021 │ │ │
ОМС │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
средства бюджета субъекта Российской│ 022 │ │ │
Федерации │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
Перечислено средств учреждениям │ 030 │ │ │
здравоохранения, всего │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
в том числе: │ │ │ │
средства бюджета Федерального фонда │ 031 │ │ │
ОМС │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
средства бюджета субъекта Российской│ 032 │ │ │
Федерации │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
Возвращено средств учреждениями │ 040 │ │ │
здравоохранения │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
Возвращено средств территориальным │ 050 │ │ │
фондом ОМС, всего │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
в том числе: │ │ │ │
средства бюджета Федерального фонда │ 051 │ │ │
ОМС │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
средства бюджета субъекта Российской│ 052 │ │ │
Федерации │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
Остаток средств на конец отчетного │ 060 │ │ │
периода, всего │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
в том числе: │ │ │ │
средства бюджета Федерального фонда │ 061 │ │ │
ОМС │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
средства бюджета субъекта Российской│ 062 │ │ │
Федерации │ │ │ │
───────────────────────────────────────┴─────┴───────────┴───────┘
Форма 0532104 с. 2
───────────────────────────────────────┬─────┬───────────┬────────
1 │ 2 │ 3 │ 4
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────
Справочно: │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┐
Оплачено счетов (прошедших медико- │ 070 │ │ │
экономическую экспертизу) за оказанную│ │ │ │
медицинскую помощь │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
Объем средств, подлежащих перечислению│ 080 │ X │ │
в первом полугодии 2008 года на │ │ │ │
реализацию пилотного проекта в бюджет │ │ │ │
территориального фонда ОМС за счет │ │ │ │
остатка средств Федерального фонда ОМС│ │ │ │
на 1 января 2008 г. │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
Остаток к распределению средств │ 090 │ X │ │
Федерального фонда ОМС │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
Остаток неиспользованных средств на │ 100 │ X │ │
реализацию пилотного проекта, │ │ │ │
подлежащий возврату в федеральный │ │ │ │
бюджет │ │ │ │
───────────────────────────────────────┴─────┴───────────┴───────┘
2. Использование средств учреждениями здравоохранения
───────────────────────────────────────┬─────┬────────────────────
Наименование показателя │Код │ Сумма
│стро-├───────────┬────────
│ки │за отчетный│с нача-
│ │период │ла года
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼────────
1 │ 2 │ 3 │ 4
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┐
Остаток средств на начало отчетного │ 110 │ │ │
периода │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
Поступило средств │ 120 │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
Израсходовано средств, всего │ 130 │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
в том числе: │ │ │ │
заработная плата │ 131 │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
начисления на оплату труда │ 132 │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
увеличение стоимости основных │ 133 │ │ │
средств (медицинское оборудование, │ │ │ │
инструментарий) │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
увеличение стоимости материальных │ 134 │ │ │
запасов (медикаменты, мягкий │ │ │ │
инвентарь, изделия медицинского │ │ │ │
назначения) │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
Возвращено средств в территориальный │ 140 │ │ │
фонд ОМС │ │ │ │
───────────────────────────────────────┼─────┼───────────┼───────┤
Остаток средств на конец отчетного │ 150 │ │ │
периода │ │ │ │
───────────────────────────────────────┴─────┴───────────┴───────┘
Руководитель _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Главный бухгалтер _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ __________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" _________ 200_ г.