otchet-ob-ispolzovanii-sredstv
Приложение
к Письму ФСС РФ
от 19.04.2006 N 02-10/05-3699
Составляется региональным отделением
Фонда социального страхования
Российской Федерации и представляется
в ФСС РФ нарастающим итогом.
Периодичность - ежемесячно не позднее
20 числа месяца, следующего за отчетным
ОТЧЕТ
об использовании средств на дополнительную диспансеризацию
работающих граждан и оказанию им первичной
медико-санитарной помощи
РО ФСС РФ
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование)
за _____________________ 200_ года
(месяц)
┌──────────────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────────┐
│ Наименование показателя │ Код │ Сумма (в рублях) │
│ │строк├──────┬──────────────────────────┤
│ │ │Всего │ в том числе: │
│ │ │ ├───────────────┬──────────┤
│ │ │ │Дополнительная │Первичная │
│ │ │ │диспансеризация│ медико- │
│ │ │ │ │санитарная│
│ │ │ │ │ помощь │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│Остаток неиспользованных средств на │ 1 │ │ │ │
│начало года │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│Получено средств от регионального │ 2 │ │ │ │
│отделения Фонда социального │ │ │ │ │
│страхования Российской Федерации │ │ │ │ │
│ всего с начала года │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│ в том числе: за отчетный период │ 2.1 │ │ │ │
│(месяц) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│Израсходовано средств, полученных от │ 3 │ │ │ │
│Фонда социального страхования РФ на │ │ │ │ │
│оплату труда с начислениями │ │ │ │ │
│медицинским работникам │ │ │ │ │
│ всего с начала года │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│ в том числе: за отчетный период │ 3.1 │ │ │ │
│(месяц) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│Остаток неиспользованных средств на │ 4 │ │ │ │
│конец отчетного периода │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│Количество работающих граждан, │ 5 │ │ │ │
│которым оказаны медицинские услуги │ │ │ │ │
│ всего с начала года (чел.) │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────┼─────┼──────┼───────────────┼──────────┤
│ в том числе: за отчетный период │ 5.1 │ │ │ │
│(месяц) │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────┴─────┴──────┴───────────────┴──────────┘
Руководитель ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________________________________
(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)