37437
Приложение N 1
к приказу Минсельхоза России
от 14.11.2014 N 447
(в редакции приказа Минсельхоза России
от 22.08.2018 N 370)
Форма
В комиссию для проведения аттестации независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования
|
|
Ф.И.О.
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
серия
|
|
|
номер
|
|
выдан
|
|
|
Адрес места жительства (включая почтовый индекс):
|
|
|
|
Телефон (включая код):
|
|
Адрес электронной почты:
|
|
Заявление о прохождении аттестации
с указанием области экспертизы (растениеводство, животноводство, товарная аквакультура (товарное рыбоводство))
с описью представляемых документов
Прошу аттестовать меня,
|
|
|
,
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), заполняется собственноручно полностью)
|
|
в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования (далее - независимый эксперт):
|
в области растениеводства;
|
|
|
|
в области животноводства;
|
|
(нужное отметить)
|
|
|
|
в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства).
|
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Число, месяц, год и место рождения:
2. Высшее образование:
Наименование образовательной организации и ее местонахождение
|
Факультет или отделение
|
Год поступ-
ления
|
Год окон-
чания
|
Дата выдачи и номер диплома
|
Профессия, специальность или направление подготовки. Уровень профессионального образования и квалификация по диплому
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Ученая степень (дата присвоения):
4. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая обучение в образовательных организациях высшего образования, военную службу, работу по совместительству):
Месяц и год
|
Занимаемая должность
|
Организация и ее место нахождения
|
поступления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Наименование организации, которая для независимого эксперта является основным местом работы, занимаемая должность:
6. Стаж работы по одной или нескольким специальностям в области растениеводства - "агрохимия и агропочвоведение", "агрономия", "почвоведение", "садоводство", "технология производства и переработки сельскохозяйственной продукции", "защита растений", "плодоовощеводство и виноградарство", "селекция и генетика сельскохозяйственных культур" (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях): (лет).
7. Стаж работы по одной из специальностей в области животноводства - "зоотехния", "ветеринарно-санитарная экспертиза", "ветеринария" (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях): (лет).
8. Стаж работы по одной из специальностей в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства) - "водные биоресурсы и аквакультура", "зоотехния", "ветеринарно-санитарная экспертиза", "ветеринария", "биология" (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях): (лет).
С Правилами проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования и Требованиями к независимым экспертам, привлекаемым для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 года N 1205, ознакомлен.
В случае изменения представляемых мной данных, указанных в настоящем заявлении, обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение не более чем 30 календарных дней и представить подтверждающие документы.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах.
Опись прилагаемых документов:
N п/п
|
Наименование
|
Количество страниц
|
Количество экземпляров
|
Дополнительные сведения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(дата заполнения)
|