otchet-ob-ispolzovanii-meditsinskikh-immunobiologicheskikh-preparatov
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.03.2011 N 234н, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 2
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24 марта 2011 г. N 234н
Форма
ОТЧЕТ
об использовании медицинских иммунобиологических препаратов,
закупленных в рамках национального календаря
профилактических прививок <*>
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской
Федерации в области здравоохранения
(руководитель Федерального
медико-биологического агентства;
руководитель федерального
учреждения, оказывающего
медицинскую помощь,
подведомственного
Минздравсоцразвития России)
_______________ ____________ ______
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
м.п.
Представляют: федеральные учреждения,
оказывающие медицинскую помощь,
подведомственные Министерству
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации,
Федеральное медико-биологическое
агентство и органы исполнительной
власти субъектов Российской Федерации
в области здравоохранения (далее -
орган исполнительной власти)
|
Срок представления:
до 20 мая следующего
за отчетным года
|
Орган исполнительной власти
|
Наименование
|
|
Адрес
|
|
Телефон, факс
|
|
E-mail
|
|
Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую
помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального
развития Российской Федерации и Федеральному медико-биологическому
агентству, учреждения субъекта Российской Федерации и/или муниципального
образования, оказывающие медицинскую помощь
|
Наименование
|
|
Ф.И.О. руководителя
|
|
ИНН/КПП
|
|
ОКАТО
|
|
Грузополучатель
|
Наименование
|
|
Адрес места поставки
медицинских
иммунобиологических
препаратов
|
|
Телефон, факс
|
|
E-mail
|
|
N
п/п
|
Наименование
медицинского
иммунобиологического
препарата
(международное
непатентованное
наименование) (далее -
МИБП)
|
Форма
выпуска
(ампула,
флакон,
шприц -
доза)
|
Остаток
МИБП на 1
января
отчетного
года,
тыс. доз
|
Отчетный год
|
Остаток
МИБП на
1 января
следующего
за
отчетным
года,
тыс. доз
|
Вакцини-
ровано
в отчет-
ном
году,
человек
|
Ревакци-
нировано
в отчет-
ном году,
человек
|
постав-
лено
МИБП,
тыс.
доз
|
израс-
ходо-
вано
МИБП,
тыс.
доз
|
1.
|
Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка:
|
1.1
|
Анатоксин
дифтерийно-столбнячный
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
Анатоксины
дифтерийно-столбнячные
(с уменьшенным
содержанием антигенов)
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3
|
Анатоксины дифтерийные
(с уменьшенным
содержанием антигенов)
|
|
|
|
|
|
|
|
1.4
|
Анатоксины столбнячные
|
|
|
|
|
|
|
|
1.5
|
Вакцины для
профилактики дифтерии,
коклюша и столбняка
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Вакцина для
профилактики вирусного
гепатита B, дифтерии и
столбняка
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
Вакцины для
профилактики вирусного
гепатита B, дифтерии,
коклюша и столбняка
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
Вакцины для профилактики вирусного гепатита B:
|
4.1
|
Вакцины для
профилактики вирусного
гепатита B (для
взрослого населения)
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2
|
Вакцины для
профилактики вирусного
гепатита B (для
детского населения)
|
|
|
|
|
|
|
|
4.3
|
Вакцины для
профилактики вирусного
гепатита B (для
детского населения
(для детей до года)
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Вакцины для профилактики туберкулеза:
|
5.1
|
Вакцины для
профилактики
туберкулеза
|
|
|
|
|
|
|
|
5.2
|
Вакцины для
профилактики
туберкулеза (для
щадящей первичной
иммунизации)
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Вакцины для
профилактики кори
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
Вакцина для
профилактики паротита
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
Вакцина для
профилактики кори и
паротита
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
Вакцины для
профилактики краснухи
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
Вакцины для профилактики полиомиелита:
|
10.1
|
Вакцина для
профилактики
полиомиелита
(пероральная)
|
|
|
|
|
|
|
|
10.2
|
Вакцины для
профилактики
полиомиелита
(инактивированные)
|
|
|
|
|
|
|
|
11
|
Вакцины для профилактики гриппа:
|
11.1
|
Вакцины для
профилактики гриппа
(инактивированные)
(для детского
населения)
|
|
|
|
|
|
|
|
11.2
|
Вакцины для
профилактики гриппа
(инактивированные)
(для взрослого
населения)
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Отчет об использовании медицинских иммунобиологических препаратов,
закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок,
представляется через информационную систему Минздравсоцразвития России по
электронному адресу: http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в
адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического
благополучия человека Минздравсоцразвития России (тел. (495) 627-28-56,
627-29-13; факс (495) 692-47-37; (495) 627-24-84). Телефон технической
поддержки: 8 (800) 200-13-17.
Исполнитель _____________________ ______________________ ____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Телефон:
Факс:
E-mail: