Отчет об исполнении поручения
(приложение № 1 к договору поручения)

Приложение N 1 к Договору поручения N ____ от "____" __________ ______ г.

г. _____________                                 "__" ________ ____ г.
______________, именуем___ в дальнейшем "Поверенный", в лице ____________, действующ___ на основании ________, составил настоящий Отчет об исполнении поручения по договору N _____ от "___" __________ _____ г. (далее - Договор) в том, что:

1. Во исполнение Договора Поверенный исполнил следующие поручения Доверителя:

---------------------------------------------------------------------------
¦ Существо поручения ¦   Срок исполнения поручения   ¦      Результат     ¦
¦                    +-------------------------------+                    ¦
¦                    ¦  по Договору  ¦  фактический  ¦                    ¦
¦                    ¦ (если таковой ¦               ¦                    ¦
¦                    ¦устанавливался)¦               ¦                    ¦
+--------------------+---------------+---------------+--------------------+
¦                    ¦               ¦               ¦                    ¦
---------------------+---------------+---------------+---------------------

2. Сумма вознаграждения, причитающая Поверенному: _____ (__________) руб., в том числе НДС _____ (__________) руб.
3. Сумма расходов, подлежащих возмещению Доверителем: _____ (__________) руб.
4. Приложения к Отчету:
- ____________________ (документы, подтверждающие понесенные расходы, и т.д.).

От имени Поверенного представил      От имени Доверителя получил

_____________________ (___________)  _____________________ (___________)

М.П.                                 М.П.