37159
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами"
в городе Москве, утвержденному
постановлением Правительства Москвы
от 21.01.2015 N 29-ПП (в редакции
постановления Правительства Москвы
от 21.01.2021 N 42-ПП)
Регистрационный номер: от
в Мосжилинспекцию
(заполняется лицензирующим органом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении/переоформлении/продлении срока действия лицензии
на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами:
(указывается основание для переоформления лицензии)
|
продлить срок действия лицензии, в связи с истечением её действия " " 20 г.
|
Реквизиты действующей лицензии:
(указываются при переоформлении, продлении срока действия лицензии)
N
п/п
|
Наименование сведений
|
Сведения о соискателе лицензии/лицензиате
|
1.
|
Категория заявителя
|
(указывается - заявитель или представитель заявителя)
|
2.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
|
(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
|
3.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
(сокращенное наименование юридического лица)
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
|
Адрес:
|
5.
|
Государственный регистрационный номер:
- записи о создании юридического лица (ОГРН);
- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
|
Государственный регистрационный номер:
(записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
|
(наименование органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Адрес:
Дата государственной регистрации:
Серия N
(для документов, полученных в электронной
форме, не указывается)
|
7.
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на налоговый учет в налоговом органе
|
(наименование органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Адрес:
Дата государственной регистрации:
Серия N
(для документов, полученных в электронной
форме, не указывается)
|
8.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
ИНН:
|
9.
|
Номер телефона, адрес электронной почты
|
Телефон:
Электронная почта:
|
10.
|
Сведения о соискателе лицензии/лицензиате - руководителе организации/индивидуальном предпринимателе
|
(Ф.И.О. полностью)
(дата рождения)
(место рождения)
(место регистрации)
|
11.
|
Данные документа, удостоверяющего его личность
|
(указывается тип документа - паспорт РФ)
(серия и номер, дата выдачи)
(кем выдан, номер подразделения)
|
12.
|
Квалификационный аттестат соискателя лицензии/лицензиата
|
(номер, серия квалификационного аттестата)
(кем выдан, полное название организации с указанием субъекта Российской Федерации)
(дата выдачи)
|
13.
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт оплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт оплаты указанной государственной пошлины (за исключением обращения с заявлением о продлении срока действия лицензии)
|
Реквизиты документа:
(дата платежного поручения)
(номер платежного поручения)
|
14.
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить указанные сведения в электронной форме)
|
Телефон:
Электронная почта:
|
15.
|
Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)
|
На бумажном носителе лично.
- По электронной почте (указанной в пункте 14).
- На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением, (подчеркнуть нужное)
|
Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)
" " 20 г.
(подпись)
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственной жилищной инспекцией города Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.
Указанная информация может быть предоставлена мне с применением не голосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Подпись
(расшифровка подписи)
" " 20 г.