Заявление о предоставлении, переоформлении, прекращении, предоставлении дубликата (копии) лицензии,

Начальнику

20

г.

(наименование лицензирующего

N

органа, инициалы, фамилия)

(почтовый адрес лицензирующего органа)

о

(предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, прекращении лицензируемой деятельности, предоставлении дубликата (копии) лицензии, предоставлении выписки из реестра лицензий)

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице

(должность и ФИО руководителя юридического лица или данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

просит

(предоставить лицензию, переоформить лицензию, прекратить действие лицензии, предоставить дубликат (копию) лицензии, предоставить выписку из реестра лицензий)

(номера работ в соответствии с перечнем выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемую деятельность)

Место нахождения заявителя

(индекс, юридический адрес1)

(индекс, фактический адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности

Телефон (факс) с указанием кода города

(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет в налоговом органе, ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, для индивидуального предпринимателя, реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины, реквизиты других документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи, номер документа)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен

Приложение: документы согласно описи на

л.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)

(должность, подпись, инициалы, фамилия)