otchet-o-realizatsii-sotsialno-pravovykh-garantiy
Форма N 4-СЗ, утвержденная Приказом Минюста РФ от 03.05.2006 N 141, введена в действие с 1 июля 2006 года.
Приложение 2
к Приказу
Министерства юстиции
Российской Федерации
от 3 мая 2006 г. N 141
Кому представляется _____________ Форма 4-СЗ
(наименование
_________________________________ Квартальная
и адрес получателя)
Кем представляется ______________ Представляют ГУФСИН, УФСИН,
(наименование ОФСИН, образовательные
_________________________________ учреждения ФСИН России в УРЛС
и адрес отправителя) ФСИН России к 10 числу
месяца, следующего за
отчетным периодом
ОТЧЕТ
о реализации социально-правовых гарантий
некоторых категорий сотрудников
уголовно-исполнительной системы
за _______ квартал _____ года
┌───────────┐ ┌──────┐ ┌───────────┐ ┌──────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────┘ └──────┘ └───────────┘ └──────────────────┘
код формы год период код отчитывающейся
организации
┌───────────┐ ┌────────────────────┐
│ │ │ │
└───────────┘ └────────────────────┘
код организации код организации по ОКАТО
по ОКПО
┌─────┐ Раздел 1. Сведения о погибших (умерших),
│ 01 │ в отношении которых в установленном порядке вынесено
└─────┘ заключение о связи их гибели (смерти)
раздел с исполнением служебных обязанностей
N
п/п
|
Ф.И.О.,
год
рождения
|
Зва-
ние,
долж-
ность,
место
работы
|
Дата и
обстоя-
тельст-
ва ги-
бели
|
Сведе-
ния о
членах
семьи,
год
рожде-
ния
детей
|
До-
маш-
ний
ад-
рес,
теле-
фон
чле-
нов
семьи
|
Дата
рас-
смотре-
ния
вопроса
о вып-
латах
на ко-
миссиях
|
Какая ока-
зана по-
мощь, вып-
лата стра-
ховки, еди-
новременно-
го пособия,
назначение
пенсии (ко-
му, дата,
сумма в
тыс. руб.)
|
Состоит
ли на
учете
для
улучше-
ния жи-
лищных
условий,
где, с
какого
времени
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: В случае отсутствия в отчетном квартале сведений по графе 8 дублировать записью в сведениях за последующий квартал с соответствующей в ней отметкой.
┌─────┐ Раздел 2. Сведения о раненых (получивших увечье,
│ 02 │ контузию, иное повреждение здоровья), в отношении
└─────┘ которых вынесено заключение о связи повреждения
раздел здоровья с исполнением служебных обязанностей
N
п/п
|
Ф.И.О.,
год
рождения
|
Зва-
ние,
долж-
ность,
место
работы
|
Дата и об-
стоятельства
получения
ранения,
увечья, кон-
тузии. Ха-
рактер пов-
реждения
|
Дата рассмот-
рения вопроса
о выплатах на
специальных
комиссиях
ГУФСИН, УФСИН
|
Какая оказана
помощь, выпла-
та страховки,
единовременно-
го пособия,
назначение
пенсии (кому,
дата, сумма в
тыс. руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
Примечание. В случае отсутствия в отчетном квартале сведений по графе 6 дублировать записью в сведениях за последующий квартал с соответствующей в ней отметкой.
┌─────┐ Раздел 3. Сведения о лицах, получивших инвалидность
│ 03 │ при исполнении служебных обязанностей в период
└─────┘ службы в УИС, и членах их семей
раздел
N
п/п
|
Ф.И.О.,
год
рожде-
ния
|
Сведе-
ния о
членах
семьи,
год
рожде-
ния
детей
|
Трудо-
спо-
соб-
ность
роди-
телей
|
До-
маш-
ний
ад-
рес
|
Состо-
яние
здоро-
вья,
работо-
спосо-
бен:
полно-
стью,
ограни-
ченно
|
Инва-
лид-
ность
(груп-
па).
Дата
назна-
чения
|
Причин-
но-след-
ственная
связь
инвалид-
ности
(ране-
ние,
травма,
заболе-
вание)
|
Дата рас-
смотрения
вопроса о
выплатах
на комис-
сии.
Сумма и
дата вып-
латы
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальник ГУФСИН, УФСИН, ОФСИН,
образовательного учреждения ________________ _________________
(звание) (фамилия)
Руководитель подразделения _______________ __________________
(звание) (фамилия)
Исполнитель _______________ __________________
(фамилия) (телефон)
"__" ___________ 200_ г.