36652
Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в
сфере транспорта предоставления
государственной услуги по выдаче
специальных разрешений на
осуществление международных
автомобильных перевозок опасных
грузов (п.17), утвержденному
приказом Минтранса России
от 18.02.2013 N 52 (в редакции
приказа Минтранса России
от 03.07.2014 N 176)
Форма
Регистрационный номер
|
|
|
|
(оформляется управлением Ространснадзора)
|
|
|
В
|
|
|
|
(указать наименование управления Ространснадзора)
|
Дата регистрации
|
|
|
|
(оформляется управлением Ространснадзора)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
просит оформить специальное
|
(наименование перевозчика груза)
|
|
разрешение на осуществление международной автомобильной перевозки опасного груза по территории Российской Федерации. Для оформления специального разрешения сообщаю следующие сведения:
1.
|
|
|
(наименование, местонахождение - для юридического лица; фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя)
|
2.
|
|
|
(класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза, перевозку которого перевозчик намерен осуществить и вид тары для перевозки заявленного груза)
|
3.
|
|
|
(сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном средстве: вид транспортного средства, регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)
|
4.
|
|
|
(предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления перевозки опасного груза, место погрузки и разгрузки)
|
5.
|
|
|
(наименование, точный почтовый адрес, номер телефона, факс или адрес электронной почты грузоотправителя и грузополучателя опасного груза)
|
6.
|
|
|
(дополнительные сведения)
|
|
Срок действия специального разрешения прошу установить с
|
|
по
|
|
на
|
|
поездок.
|
|
(наименование должности руководителя организации, подпись, Ф.И.О.)
|