Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного

Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов (образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Порядку выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов (п. 6) (в ред. Приказа Минтранса России от 09.07.2012 N 218)

Образец

_______________________   в _______________________________________________

(регистрационный номер)     (указать наименование уполномоченного на выдачу

_______________________     _______________________________________________

(дата регистрации)                специального разрешения органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о получении специального разрешения на движение

           по автомобильным дорогам транспортного средства,

               осуществляющего перевозку опасных грузов

___________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                           предпринимателя)

просит ____________________________________________________________________

          (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

                                разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

--------------------------------------------------------------------------

¦      Тип, марка, модель      ¦   Государственный регистрационный знак   ¦

¦    транспортного средства    ¦          транспортного средства          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦                              ¦                                          ¦

------------------------------+-------------------------------------------

осуществляющего  перевозку  опасных   грузов   (согласно   приложению)   по

маршруту (маршрутам)

___________________________________________________________________________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

___________________________________________________________________________

пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

       средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)) <*>

на срок действия с _______________________ по _____________________________

Местонахождение заявителя _________________________________________________

                            (индекс, юридический адрес или адрес места

                                     жительства заявителя)

___________________________________________________________________________

                  (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _____________________________ Факс ________________________________

ИНН _________________________________ ОГРН ________________________________

___________________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые  документы  к  заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ______________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _______________ 20__ г.                                           М.П.

--------------------------------

<*> При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.