36649
Приложение N 2
к Порядку выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов (п.6), утвержденному приказом Минтранса России от 04.07.2011 N 179
(в редакции приказа Минтранса России от 09.07.2012 N 218)
|
|
в
|
|
(регистрационный номер)
|
|
|
(указать наименование уполномоченного на выдачу
|
|
|
|
(дата регистрации)
|
|
специального разрешения органа)
|
Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
|
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
|
просит
|
|
|
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
|
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
Тип, марка, модель транспортного средства
|
Государственный регистрационный знак транспортного средства
|
|
|
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
(маршрутам)
|
|
|
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных
|
|
дорог, по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))*
|
на срок действия с
|
|
по
|
|
Местонахождение заявителя
|
|
|
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)
|
|
(индекс, почтовый адрес заявителя)
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
ОГРН
|
|
|
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
|
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель
|
|
|
(должность, Ф.И.О, подпись)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|
Приложение
к заявлению о получении специального
разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов
1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)
N п/п
|
Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза
|
|
|
|
|
|
|
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
Наименование, место-
нахождение и телефон
грузоотправителя
|
|
Наименование, место-
нахождение и телефон
грузополучателя
|
|
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
|
|
Адреса и телефоны
промежуточных пунктов, куда
в случае необходимости
можно сдать груз
|
|
Места стоянок (указать при необходимости)
|
|
Места заправки топливом (указать при необходимости)
|
|
Руководитель
|
|
|
(ФИО, должность, подпись)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|
* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.