Отчет агента об исполнении агентского поручения по договору
(приложение к агентскому договору с физическим лицом на совершение фактических действий)

Приложение N _____ к Агентскому договору с физическим лицом на совершение фактических действий от "____"________ ____ г. N _____

Отчет N ____ об исполнении агентского поручения по договору от "___"_________ ___ г. N _____
г. _____________                                        "__"_______ ____ г.

_______________________________________________, именуем__ в дальнейшем
(наименование юридического лица)
"Принципал", в лице ______________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующ___ на основании _________________________________________, принял
(Устава, положения или доверенности)
от гражданина(ки) __________________________________________, паспорт серии
(Ф.И.О.)
_________ N _______, выдан _____________________ "____"____________ ___ г.,
код подразделения   _____________,    зарегистрированного     по    адресу:
________________________________________________, именуемого далее "Агент",
настоящий Отчет об исполнении агентского поручения:

1. Агентом выполнены порученные функции по ___________________________.

N Перечень работ (услуг) Период (даты) Подтверждающие документы Комментарии 1 2 3
Копии договоров и актов выполненных работ прилагаются в количестве ______ стр.
Вознаграждение Агента составило __________ рублей (____%).

2. Затраты, произведенные Агентом и подлежащие возмещению (возмещенные) Принципалом, составили:

N Наименование затрат Организация-поставщик Реквизиты первичных документов Стоимость работ с учетом НДС Сумма НДС счет-фактура акт, договор п/п 1 2 3 4 5 6 7 8
1

2

Всего

Всего произведено затрат на сумму _______ (_________) рублей, в т.ч. НДС - ______ (_______) рублей. Прилагаются копии:
1) договоров в количестве ___,
2) накладных в количестве ___,
3) актов выполненных работ в количестве ___,
4) счетов-фактур в количестве ___,
5) счетов - ___,
6) сопроводительных писем - ___.

Агент:                                Принципал:

____________/______________/          ______________/_________________/
(подпись)    (Ф.И.О.)                  (подпись)      (Ф.И.О.)
М.П.