35950
Приложение N 5
к Порядку сообщения о получении
работниками Федерального фонда обязательного
медицинского страхования подарка в связи с
протокольными мероприятиями, служебными
командировками и другими официальными
мероприятиями, участие в которых связано с
исполнением ими служебных (должностных)
обязанностей, его сдачи, оценки и реализации
(выкупа), утвержденному приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 15.12.2017 N 361
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Председателю Федерального фонда обязательного медицинского страхования
|
|
(Ф.И.О.)
|
от
|
|
|
(Ф.И.О. работника ФОМС,
|
|
сдавшего подарок (подарки), с указанием должности, структурного подразделения, телефона)
|
Заявление о выкупе подарка
Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным
мероприятием (нужное подчеркнуть)
|
|
|
(указать место и дату проведения)
|
и сданный на хранение в ФОМС в установленном порядке
|
|
|
,
|
(дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка, дата и регистрационный номер акта приема-передачи подарков на хранение)
|
|
по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.
|
Наименование подарка
|
Количество предметов
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
Итого
|
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный номер в журнале регистрации
заявлений о выкупе подарков
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Лицо, принявшее заявление о выкупе подарка
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
|
|
|
|