Заявление лица, подлежащего реадмиссии в соответствии с соглашением между правительством российской федерации и правительством киргизской республики о реадмиссии
(приложение к исполнительному протоколу о порядке реализации соглашения между правительством российской федерации и правительством киргизской республики о реадмиссии)

Приложение N 1 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии
Заявление
лица, подлежащего реадмиссии в соответствии
с Соглашением между Правительством Российской Федерации
и Правительством Киргизской Республики о реадмиссии

1. Полное имя, фамилия (фамилию подчеркнуть) ______________________________
2. Девичья фамилия ________________________________________________________
3. Дата и место рождения __________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Сведения о близких родственниках, проживающих на территории  государства
запрашиваемой Стороны _____________________________________________________
7. Адрес места жительства на территории государства запрашиваемой Стороны
___________________________________________________________________________
8. Дата въезда на территорию государства запрашивающей Стороны
___________________________________________________________________________
9. Способ въезда на территорию государства запрашивающей Стороны
___________________________________________________________________________
10. Цель въезда на территорию государства запрашивающей Стороны
___________________________________________________________________________
11. Иные сведения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись
"__" _______________ 20__ г.

Место составления заявления _______________________________________________



Источник - Распоряжение Правительства РФ от 21.02.2012 № 208-р