Заявление лица, подлежащего реадмиссии в соответствии с соглашением между правительством российской федерации и кабинетом министров украины о реадмиссии

Приложение N 1 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Кабинетом Министров Украины о реадмиссии
ЗАЯВЛЕНИЕ
лица, подлежащего реадмиссии в соответствии
с Соглашением между Правительством Российской Федерации
и Кабинетом Министров Украины о реадмиссии

1. Полное имя (фамилию подчеркнуть): __________________________________
2. Девичья фамилия: ___________________________________________________
3. Дата и место рождения: _____________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
5. Гражданство: _______________________________________________________
6.   Сведения   о  близких  родственниках,  проживающих  на  территории
государства запрашиваемой Стороны: ________________________________________
___________________________________________________________________________
7.  Адрес  места  жительства  на  территории  государства запрашиваемой
Стороны: __________________________________________________________________
8. Дата въезда на территорию государства запрашивающей Стороны: _______
___________________________________________________________________________
9. Способ въезда на территорию государства запрашивающей Стороны: _____
___________________________________________________________________________
10. Цель въезда на территорию государства запрашивающей Стороны: ______
___________________________________________________________________________
11. Иные сведения: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Личная подпись
"__" __________ 20__ г.

Место составления заявления _______________________________________________



Источник - Распоряжение Правительства РФ от 24.11.2011 № 2124-р