|
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
|
|
1. Статус
|
|
|
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
|
|
2. Пол
|
|
|
(женский, мужской - указать нужное)
|
|
3. Дата рождения
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
4. Место рождения
|
|
|
(республика, край, область, населенный пункт)
|
|
5. Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
|
|
6. Принадлежность к гражданству
|
|
|
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
|
|
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
|
|
|
(при наличии)
|
|
8. Адрес места жительства
|
|
|
(почтовый адрес места жительства,
|
|
пребывания, фактического проживания)
|
|
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(почтовый адрес места жительства,
|
|
пребывания, фактического проживания, телефон)
|
|
10. Дата рождения
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
11. Место рождения
|
|
|
(республика, край, область, населенный пункт)
|
|
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица
|
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
|
|
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица
|
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
|
|
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица
|
|