35532
Приложение N 19
к постановлению Правительства РФ
от 19.06.2002 N 439 (в редакции
постановлений Правительства РФ
от 16.10.2003 N 630 и от 26.02.2004 N 110)
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
|
В
|
|
|
|
|
(наименование регистрирующего органа)
|
|
(код)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
1.
|
Данные индивидуального предпринимателя (на русском языке)
|
1.1.
|
Фамилия
|
|
1.2.
|
Имя
|
|
1.3.
|
Отчество (при наличии)
|
|
1.4.
|
Основной государственный
|
|
регистрационный номер записи о
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
государственной регистрации
|
|
индивидуального предпринимателя
|
|
(ОГРНИП)
|
|
1.5.
|
Дата регистрации
|
|
1.6.
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Причина внесения изменений (нужное отметить знаком - V)
|
2.1.
|
В связи с изменением данных, содержащихся
|
|
|
в государственном реестре
|
|
|
|
|
|
2.2.
|
В связи с ошибками, допущенными в ранее
|
|
представленных документах*
|
|
|
ОГРНИП или ГРНИП, при
|
|
внесении которого в
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЕГРИП были допущены ошибки
|
|
________________
* При внесении указанных изменений прикладывается подписанное заявителем соответствующее заявление и листы приложений к заявлению, в которых были допущены ошибки. Заполняются только те разделы, в пунктах которых содержится ошибка.
Страница
|
0
|
2
|
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
3.
|
Изменения вносятся в
(нужное отметить знаком - V)
|
3.1.
|
Сведения о физическом лице, зарегистрированном в качестве индивидуального предпринимателя
|
|
(при наличии данных изменений сведения указываются в листе А)
|
|
|
|
3.2.
|
Сведения о гражданстве
|
|
(при наличии данных изменений сведения указываются в листе Б)
|
|
|
|
3.3.
|
Сведения о месте жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя
|
|
(при наличии данных изменений сведения указываются в листе В)
|
|
|
|
3.4.
|
Сведения о данных основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации
|
|
(при наличии данных изменений сведения указываются в листе Г)
|
|
|
|
3.5.
|
Сведения о данных документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства
|
|
(при наличии данных изменений сведения указываются в листе Д)
|
|
|
|
3.6.
|
Сведения о данных документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации
|
|
(при наличии данных изменений сведения указываются в листе Е)
|
|
|
|
3.7.
|
Сведения об основании приобретения дееспособности несовершеннолетним
|
|
(при наличии данных изменений сведения указываются в листе Ж)
|
|
|
|
3.8.
|
Сведения о регистрации до 1 января 2004 года
|
|
(при наличии данных изменений сведения указываются в листе З)
|
|
|
|
3.9.
|
Сведения о видах экономической деятельности
|
|
(при наличии данных изменений сведения указываются в листах И, К)
|
|
|
|
3.10.
|
Иные сведения
|
|
(при наличии данных изменений сведения указываются в произвольной форме)
|
|
|
|
4.
|
Представлены копии документов, подтверждающих изменение ранее внесенных в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей сведений об индивидуальном предпринимателе
Перечень документов указывается в листе Л
|
Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам
|
|
|
Заявитель
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
Контактный телефон:
|
4.1.
|
Код
|
|
|
|
|
|
4.2. Телефон
|
|
|
|
|
|
|
|
4.3. Факс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"
|
5.1.
|
|
|
|
Подпись заявителя свидетельствую
|
|
|
М.П.
|
Нотариус
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
5.2.
|
ИНН нотариуса
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страница
|
0
|
3
|
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
6.
|
Заполняется должностным лицом регистрирующего органа
|
6.1.
|
6.1.1. Документы представлены
|
Непосредственно
|
Почтовым отправлением
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком - V)
|
6.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом
|
|
|
"
|
|
"
|
"
|
|
"
|
"
|
|
"
|
|
число
|
месяц
|
год
|
|
|
|
6.1.3. Входящий номер
|
|
|
|
6.2.
|
6.2.1. Расписка в получении документов
|
Выдана непосредственно
|
Направлена по почте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком - V)
|
6.2.2. Должность работника регистрирующего органа
|
|
6.2.3. Фамилия
|
|
6.2.4. Имя
|
|
6.2.5. Отчество
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
Страница
|
|
|
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
Лист А
СВЕДЕНИЯ
о физическом лице, зарегистрированном в качестве индивидуального предпринимателя
1.
|
Данные индивидуального предпринимателя на русском языке
|
1.1.
|
Фамилия
|
|
1.2.
|
Имя
|
|
1.3.
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
2.
|
Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами)*
|
2.1.
|
Фамилия
|
|
2.2.
|
Имя
|
|
2.3.
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
3.
|
Пол
|
|
4.
|
Сведения о рождении
|
4.1.
|
Дата рождения
|
4.2.
|
Место рождения
|
|
|
Заявитель
|
|
|
(подпись)
|
________________
* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страница
|
|
|
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
Лист Б
СВЕДЕНИЯ
о гражданстве
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1.
|
Гражданин
Российской Федерации
|
Иностранный
гражданин
|
Лицо без
гражданства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком - V)
|
2.
|
Страна, гражданином которой является физическое лицо*
|
|
|
|
Заявитель
|
|
|
(подпись)
|
________________
* Заполняется иностранным гражданином.
Страница
|
|
|
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
Лист В
СВЕДЕНИЯ
о месте жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1.
|
Место жительства в Российской Федерации
|
1.1.
|
Почтовый индекс
|
|
1.2.
|
Субъект Российской Федерации
|
|
1.3.
|
Район
|
|
1.4.
|
Город
|
|
1.5.
|
Населенный пункт
|
|
1.6.
|
Улица (проспект, переулок и т.д.)
|
|
1.7.
|
Номер дома (владение)
|
|
1.8.
|
Корпус (строение)
|
|
1.9.
|
Квартира (офис)
|
|
|
2.
|
Контактный телефон:
|
2.1.
|
Код
|
|
|
|
|
|
2.2. Телефон
|
|
|
|
|
|
|
|
2.3. Факс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявитель
|
|
|
(подпись)
|
Страница
|
|
|
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
Лист Г
СВЕДЕНИЯ
о данных основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации*
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1.
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
2.
|
Серия
|
|
3.
|
Номер
|
|
4.
|
Дата выдачи
|
|
5.
|
Кем выдан
|
|
6.
|
Код подразделения
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
Заявитель
|
|
|
(подпись)
|
________________
* Заполняется гражданином Российской Федерации.
Страница
|
|
|
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
Лист Д
СВЕДЕНИЯ
о данных основного документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1.
|
Вид документа
|
|
2.
|
Номер документа
|
|
3.
|
Дата выдачи
|
|
4.
|
Кем выдан
|
|
|
|
Заявитель
|
|
|
(подпись)
|
________________
* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.
|
Страница
|
|
|
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
Лист Е
СВЕДЕНИЯ
о данных документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации*
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1.
|
Вид на жительство
|
Разрешение на временное проживание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком - V)
|
2.
|
Номер документа
|
|
3.
|
Дата принятия
|
|
4.
|
Кем выдан
|
|
5.
|
Срок действия разрешения
|
|
6.
|
Действителен по (для вида на жительство)
|
|
|
|
Заявитель
|
|
|
(подпись)
|
________________
* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.
Страница
|
|
|
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
Лист Ж
СВЕДЕНИЯ
об основании приобретения дееспособности несовершеннолетним*
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1.
|
Наличие согласия родителей, усыновителей или попечителя на осуществление предпринимательской деятельности
|
Вступление в брак
|
Принятие судом решения об объявлении физического лица полностью дееспособным
|
Принятие органами опеки и попечительства решения об объявлении физического лица полностью дееспособным
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком - V)
|
2.
|
Вид документа, подтверждающего приобретение дееспособности несовершеннолетним
|
|
3.
|
Номер документа
|
|
4.
|
Дата выдачи
|
|
5.
|
Кем выдан
|
|
|
|
Заявитель
|
|
|
(подпись)
|
________________
* Заполняется в случае, если физическое лицо является несовершеннолетним.
Страница
|
|
|
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
Лист З
СВЕДЕНИЯ
о регистрации до 1 января 2004 года
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
1.
|
Регистрационный номер
|
|
2.
|
Дата регистрации
|
|
3.
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
4.
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявитель
|
|
|
(подпись)
|
Страница
|
|
|
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
Лист И
СВЕДЕНИЯ
о видах экономической деятельности, подлежащие
внесению в ЕГРИП*
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
N
|
Код по ОКВЭД**
|
Наименование вида деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
***
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявитель
|
|
|
(подпись)
|
________________
* Указываются все виды экономической деятельности, подлежащие включению в ЕГРИП. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист И, больше 20 - третий лист И и т.д.
** Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.
*** Первая строка предназначена для отражения сведений по основному виду экономической деятельности и заполняется только в случае его внесения в ЕГРИП.
Страница
|
|
|
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
Лист К
СВЕДЕНИЯ
о видах экономической деятельности, подлежащие
исключению из ЕГРИП*
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
N
|
Код по ОКВЭД**
|
Наименование вида деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
***
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявитель
|
|
|
(подпись)
|
________________
* Указываются все виды экономической деятельности, подлежащие исключению из ЕГРИП. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист К, больше 20 - третий лист К и т.д.
** Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.
*** Первая строка предназначена для отражения сведений по основному виду экономической деятельности и заполняется только в случае его исключения из ЕГРИП.
Лист Л
РАСПИСКА
в получении документов, представленных индивидуальным предпринимателем в регистрирующий орган для внесения изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Настоящим удостоверяется, что индивидуальный предприниматель
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
представил, а регистрирующий орган
|
|
|
(наименование регистрирующего органа)
|
|
получил
|
"
|
|
"
|
"
|
|
"
|
"
|
|
"
|
вх. N
|
|
нижеследующие
|
|
(число)
|
(месяц (прописью))
|
(год)
|
|
документы
|
|
N
|
Наименование документа (заполнить соответствующую(ие) строку(и)
|
Документы представлены
|
на бумажных носителях (количество листов)
|
на электронных носителях (наименование файла)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1.
|
Заявление (с приложениями)
|
|
|
2.
|
Копия основного документа физического лица, удостоверяющего личность указанного лица как гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации*
|
|
|
3.
|
Копия документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина**
|
|
|
4.
|
Копия документа, предусмотренного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства***
|
|
|
5.
|
Копия свидетельства о рождении физического лица или копия иного документа, подтверждающего дату и место рождения указанного лица в соответствии с законодательством Российской Федерации или международным договором Российской Федерации****
|
|
|
6.
|
Копия документа, подтверждающего право физического лица, регистрируемого в качестве индивидуального предпринимателя, временно или постоянно проживать в Российской Федерации**, ***
|
|
|
7.
|
Подлинник или копия документа, подтверждающего в установленном законодательством Российской Федерации порядке адрес места жительства физического лица в Российской Федерации**, ***
|
|
|
|
Страница
|
0
|
2
|
|
Форма N
|
Р
|
2
|
4
|
0
|
0
|
1
|
Лист Л
8.
|
Сведения об электронном носителе
|
|
8.1.
|
Наименование носителя
|
|
8.2.
|
Количество
|
|
9.
|
Регистрирующий орган
|
|
9.1.
|
Должность работника регистрирующего органа
|
|
9.2.
|
Фамилия
|
|
9.3.
|
Имя
|
|
9.4.
|
Отчество
|
|
|
|
|
|
М.П.
|
(подпись)
|
________________
* Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является гражданином Российской Федерации.
** Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является иностранным гражданином.
*** Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является лицом без гражданства.
**** Заполняется в случае, если представленная копия документа, удостоверяющего личность физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, не содержит сведений о дате и месте рождения указанного лица.