35471
Приложение N 21
к постановлению Правительства РФ
от 19.06.2002 N 439 (в редакции
постановлений Правительства РФ
от 16.10.2003 N 630 и от 26.02.2004 N 110)
Форма N
|
|
Р
|
2
|
7
|
0
|
0
|
1
|
|
В
|
|
|
|
|
(наименование регистрирующего органа)
|
|
(код)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе, зарегистрированном
до 1 января 2004 года
1.
|
Данные индивидуального предпринимателя (на русском языке)
|
1.1.
|
Фамилия
|
|
1.2.
|
Имя
|
|
1.3.
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
2.
|
Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами)*
|
2.1.
|
Фамилия
|
|
2.2.
|
Имя
|
|
2.3.
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
3.
|
Пол
|
|
|
4.
|
Сведения о рождении
|
4.1.
|
Дата рождения
|
|
4.2.
|
Место рождения
|
|
|
5.
|
Гражданство
|
5.1.
|
Гражданин
Российской Федерации
|
Иностранный
гражданин
|
Лицо без
гражданства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком - V)
|
5.2.
|
Страна, гражданином которой является физическое лицо**
|
|
|
6.
|
Место жительства в Российской Федерации
|
6.1.
|
Почтовый индекс
|
|
6.2.
|
Субъект Российской Федерации
|
6.3.
|
Район
|
|
6.4.
|
Город
|
|
6.5.
|
Населенный пункт
|
|
6.6.
|
Улица (проспект, переулок и т.д.)
|
|
6.7.
|
Номер дома (владение)
|
|
6.8.
|
Корпус (строение)
|
6.9.
|
Квартира (офис)
|
|
7.
|
Контактный телефон:
|
7.1.
|
Код
|
|
|
|
|
|
7.2. Телефон
|
|
|
|
|
|
|
|
7.3. Факс
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
** Заполняется иностранным гражданином.
8.
|
Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации*
|
8.1.
|
Вид документа, удостоверяющего личность
|
|
8.2.
|
Серия
|
|
8.3.
|
Номер
|
|
8.4.
|
Дата выдачи
|
|
8.5.
|
Кем выдан
|
|
8.6.
|
Код подразделения
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
9.
|
Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства**
|
9.1.
|
Вид документа
|
|
9.2.
|
Номер документа
|
|
9.3.
|
Дата выдачи
|
|
9.4.
|
Кем выдан
|
|
|
10.
|
Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации**
|
10.1.
|
|
|
Вид на жительство
|
Разрешение на временное проживание
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком - V)
|
10.2.
|
Номер документа
|
|
10.3.
|
Дата принятия
|
|
10.4.
|
Кем выдан
|
|
10.5.
|
Срок действия разрешения
|
|
10.6.
|
Действителен по (для вида на жительство)
|
|
|
11.
|
Сведения о регистрации до 1 января 2004 года
|
11.1.
|
Регистрационный номер
|
|
11.2.
|
Дата регистрации
|
|
11.3.
|
Наименование регистрирующего органа
|
|
|
12.
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.
|
Количество видов экономической деятельности
|
|
|
(сведения о видах экономической деятельности указываются в листе А)
|
________________
* Заполняется гражданином Российской Федерации.
** Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.
14.
|
Представлены документы в соответствии со статьей 3 Федерального закона "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "О государственной регистрации юридических лиц"
|
Перечень документов указывается в листе Б
|
Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам
|
|
|
Заявитель
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
15.
|
Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"
|
15.1.
|
|
|
|
Подпись заявителя свидетельствую
|
|
|
М.П.
|
Нотариус
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
|
15.2.
|
ИНН нотариуса
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.
|
Заполняется должностным лицом регистрирующего органа
|
16.1.
|
16.1.1. Документы представлены
|
Непосредственно
|
Почтовым отправлением
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком - V)
|
16.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом
|
|
|
"
|
|
"
|
"
|
|
"
|
"
|
|
"
|
|
число
|
месяц
|
год
|
|
|
|
16.1.3. Входящий номер
|
|
|
|
16.2.
|
16.2.1. Расписка в получении документов
|
Выдана непосредственно
|
Направлена по почте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить знаком - V)
|
16.2.2. Должность работника
регистрирующего органа
|
|
16.2.3. Фамилия
|
|
16.2.4. Имя
|
|
16.2.5. Отчество
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
Лист А
СВЕДЕНИЯ
о видах экономической деятельности*
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
N
|
Код по ОКВЭД**
|
Наименование вида деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявитель
|
|
|
(подпись)
|
________________
* Указываются все виды экономической деятельности, которыми занимается индивидуальный предприниматель. Если количество видов деятельности больше 10, то заполняется второй лист А, больше 20 - третий лист А и т.д. Первым указывается основной вид экономической деятельности.
** Указывается не менее трех цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.
Лист Б
РАСПИСКА
в получении документов, представленных индивидуальным предпринимателем в регистрирующий орган для внесения в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе, зарегистрированном до 1 января 2004 года
Настоящим удостоверяется, что индивидуальный предприниматель
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
представил, а регистрирующий орган
|
|
|
(наименование регистрирующего органа)
|
|
получил
|
"
|
|
"
|
"
|
|
"
|
"
|
|
"
|
вх. N
|
|
нижеследующие
|
|
(число)
|
(месяц (прописью))
|
(год)
|
|
документы
|
N
|
Наименование документа (заполнить соответствующую(ие) строку(и)
|
Документы представлены
|
на бумажных носителях (количество листов)
|
на электронных носителях (наименование файла)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1.
|
Заявление (с приложениями)
|
|
|
2.
|
Копия основного документа физического лица, удостоверяющего личность указанного лица как гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации*
|
|
|
3.
|
Копия документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина**
|
|
|
4.
|
Копия документа, предусмотренного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства***
|
|
|
5.
|
Копия свидетельства о рождении физического лица или копия иного документа, подтверждающего дату и место рождения указанного лица в соответствии с законодательством Российской Федерации или международным договором Российской Федерации****
|
|
|
6.
|
Копия документа, подтверждающего право физического лица, регистрируемого в качестве индивидуального предпринимателя, временно или постоянно проживать в Российской Федерации**, ***
|
|
|
7.
|
Подлинник или копия документа, подтверждающего в установленном законодательством Российской Федерации порядке адрес места жительства физического лица в Российской Федерации**, ***
|
|
|
8.
|
Документ, подтверждающий государственную регистрацию физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
|
|
|
Лист Б
9.
|
Сведения об электронном носителе
|
9.1.
|
Наименование носителя
|
|
9.2.
|
Количество
|
|
|
10.
|
Регистрирующий орган
|
|
10.1.
|
Должность работника регистрирующего органа
|
|
10.2.
|
Фамилия
|
|
10.3.
|
Имя
|
|
10.4.
|
Отчество
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П.
|
|
(подпись)
|
________________
* Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является гражданином Российской Федерации.
** Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является иностранным гражданином.
*** Заполняется в случае, если физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя, является лицом без гражданства.
**** Заполняется в случае, если представленная копия документа, удостоверяющего личность физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, не содержит сведений о дате и месте рождения указанного лица.