Соглашение сторон о прекращении процедуры медиации без достижения согласия по имеющимся разногласиям

Соглашение N ___
о прекращении процедуры медиации
без достижения согласия
по имеющимся разногласиям

г. __________                                         "___"________ ____ г.

_______________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица)
в лице _________________________________________, действующего на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________________________________, именуемое в дальнейшем "Сторона 1",
(Устава, доверенности)
с одной стороны, и ________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица)
в лице _________________________________________, действующего на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________________________________, именуемое в дальнейшем "Сторона 2",
(Устава, доверенности)
с другой  стороны, совместно  именуемые в дальнейшем  "Стороны",  заключили
настоящее Соглашение о нижеследующем:

1. Стороны в соответствии с Соглашением от "___"_________ ____ г. N ___
проводили   процедуру   медиации   в  отношении   спора(ов)   по    вопросу
___________________________________________________________ при привлечении
(предмет спора или споров)
в качестве медиатора   1   (или: организации,  осуществляющей  деятельность
по обеспечению проведения процедуры медиации) _____________________________
(наименование обеспечивающей организации или
__________________________________________________________________________.
Ф.И.О., адреса, телефоны, электронная почта лиц, осуществляющих медиацию)
2. Сроки проведения процедуры медиации: ______________________________.
(не более шестидесяти дней)
3. Стороны  согласились  прекратить процедуру  медиации без  достижения
согласия по имеющимся разногласиям в связи с тем, что ____________________.
4. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента заключения.
5. Расчеты с медиатором (или: с обеспечивающей организацией)  завершены
(или: будут завершены до __________).
6. Настоящее Соглашение составлено в ____ -х экземплярах, по одному для
каждой из Сторон.
7. Место нахождения и банковские реквизиты (паспортные данные)  Сторон:

Сторона 1: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Сторона 2: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Подписи Сторон:

Сторона 1:                           Сторона 2:

________________ (_____________)     __________________ (_____________)
М.П.                                 М.П.


1 Согласно ст. 2 Федерального закона от 27.07.2010 N 193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)" медиатором является независимое физическое лицо, привлекаемое сторонами в качестве посредника в урегулировании спора для содействия в выработке сторонами решения по существу спора.