Жалоба в прокуратуру (следственный комитет) на отказ в возбуждении уголовного дела

В прокуратуру (следственный комитет):
__________________________________________
адрес: ___________________________________

Заявитель ________________________________
адрес: __________________________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
адрес эл. почты: _________________________

Заинтересованное лицо: ___________________
__________________________________________
(Ф.И.О. лица, принявшего решение об отказе
в возбуждении уголовного дела)
адрес: ___________________________________

Жалоба
на отказ в возбуждении уголовного дела

"___"________ ____ г. в ___ часов ___ минут ___________________________
(Ф.И.О. или наименование)
сообщил _________________________ (дознавателю/органу дознания/следователю/
руководителю следственного органа) ________________________________________
(должность, звание, Ф.И.О.)
о совершенном (или: о готовящемся) преступлении в форме ___________________
__________________________________________________________________________.
(описание признаков объективной стороны состава преступления)
По результатам проверки указанного сообщения __________________________
(дознаватель/орган  дознания/следователь/руководитель следственного органа)
отказал в возбуждении уголовного дела решением от "___"____________ ____ г.
N ___ по мотивам ____________________________________.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь ст. 124, ч. 2 ст. 145
Уголовно-процессуального кодекса РФ, прошу:

признать  незаконным  и необоснованным  отказ в возбуждении  уголовного
дела   по   совершенному   (или:   готовящемуся)   преступлению   в   форме
_____________________________________ и принять следующие меры реагирования
_____________________________________.

Приложение:
1.  Копия   решения   об  отказе   в  возбуждении  уголовного  дела  от
"___"________ ____ г. N ___.
2.  Копия  жалобы  для заинтересованного  лица от "___"________ ____ г.
N ___.
3. Материалы, подтверждающие доводы заявителя жалобы.
4.  Доверенность  представителя  от  "___"________  ____ г. N ___ (если
жалоба подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

__________________     ____________________
(Ф.И.О.)                (подпись)