Жалоба в прокуратуру (или: следственный комитет) о признании необоснованным отказа в приеме сообщения о преступлении

В прокуратуру (или: следственный комитет):
__________________________________________
адрес: ___________________________________

от _______________________________________
(Ф.И.О. лица, сообщившего о преступлении)
адрес: ___________________________________
телефон: ____________, факс: ____________,
эл. почта: ______________________________,

Жалоба
о признании необоснованным отказа в приеме
сообщения о преступлении

"___"__________ ____ г. в ____ часов ____ минут _______________________
сообщил  дознавателю  (или: следователю, руководителю следственного органа)
_________________________________________ о совершенном (или о готовящемся)
(должность, звание, Ф.И.О.)
преступлении, а именно: __________________________________.
В  соответствии  с ч. 1  ст. 144  Уголовно-процессуального  кодекса  РФ
дознаватель,  орган  дознания  (или следователь, руководитель следственного
органа)  обязаны  принять,  проверить  сообщение  о  любом совершенном (или
готовящемся  преступлении)  и  в  пределах  их  компетенции принять по нему
решение в срок не позднее 3 суток со дня поступления указанного сообщения.
Вместе с тем "___"__________ ____ г. __________________________________
(должность, звание, Ф.И.О.)
решением N ____ отказал ________________________________ в приеме сообщения
(Ф.И.О. лица, сообщившего о преступлении)
о преступлении по следующим причинам: ____________________________________.
В соответствии с ч. 5 ст. 144 Уголовно-процессуального кодекса РФ отказ
в приеме сообщения о преступлении может быть обжалован прокурору в порядке,
установленном ст. 124 Уголовно-процессуального кодекса РФ.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь ст. 124, ч. 5 ст. 144
Уголовно-процессуального кодекса РФ, прошу:

1. Признать необоснованным отказ ______________________________________
(должность, звание, Ф.И.О.)
в приеме  сообщения о совершенном (или: готовящемся)  преступлении  в форме
_______________________.
2. Принять  сообщение  о совершенном (или: готовящемся)  преступлении в
форме ______________________________.

"___"__________ ____ г.

Заявитель:
______________    _________________
(Ф.И.О.)           (подпись)