Типовая форма согласия на обработку персональных данных сотрудников ГФС России, иных субъектов персональных данных, а также типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные
Приложение N 5 к Приказу ГФС России от 12 июля 2013 г. N 306
ТИПОВАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ СОТРУДНИКОВ ГФС РОССИИ, ИНЫХ СУБЪЕКТОВ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, А ТАКЖЕ ТИПОВАЯ ФОРМА РАЗЪЯСНЕНИЯ СУБЪЕКТУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ОТКАЗА ПРЕДОСТАВИТЬ СВОИ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Согласие
на обработку персональных данных
(информация о субъекте персональных данных)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия) (имя) (отчество)
___________________________________________________________________________
(основной документ, (номер основного документа, удостоверяющего
удостоверяющий личность) его личность)
__________________________________________________________________________,
(сведения о дате выдачи (сведения о выдавшем указанный документ органе)
указанного документа)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(адрес)
(информация о представителе субъекта персональных данных)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия) (имя) (отчество)
___________________________________________________________________________
(основной документ, (номер основного документа, удостоверяющего
удостоверяющий личность) его личность)
__________________________________________________________________________,
(сведения о дате выдачи (сведения о выдавшем указанный документ органе)
указанного документа)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(адрес субъекта персональных данных)
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:
-
---------------------------------------------------------------------------
-
---------------------------------------------------------------------------
-
---------------------------------------------------------------------------
-
---------------------------------------------------------------------------
-
---------------------------------------------------------------------------
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных)
---------------------------------------------------------------------------
- сведения о состоянии здоровья сотрудника в объеме сведений, которые
относятся к вопросу о возможности выполнения сотрудником служебных
(должностных) обязанностей (трудовой функции)
---------------------------------------------------------------------------
- сведения о наличии судимости
---------------------------------------------------------------------------
- личная подпись
---------------------------------------------------------------------------
- фотография
---------------------------------------------------------------------------
и даю согласие на их обработку, включающую: сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных, передачу (распространение) персональных данных,
___________________________________________________________________________
(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
согласие)
___________________________________________________________________________
способами, определяемыми законодательством Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
(общее описание используемых оператором способов обработки
персональных данных)
своей волей и в своем интересе - ГФС России, расположенной по адресу:
109240, г. Москва, ул. Солянка, д. 8,
___________________________________________________________________________
(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по
поручению ГФС России)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку
персональных данных по поручению ГФС России)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению
ГФС России)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с целью: поступления на службу (трудоустройства) в ГФС России,
исполнения контракта о службе в органах внутренних дел, служебного
контракта (трудового договора)
___________________________________________________________________________
(цель или цели обработки персональных данных)
___________________________________________________________________________
(в случае обработки общедоступных персональных данных)
___________________________________________________________________________
- создания общедоступного источника персональных данных
---------------------------------------------------------------------------
бессрочно
на срок: ------------------------------------------------------------------
(срок, в течение которого действует согласие)
Сведения о субъекте персональных данных могут быть в любое время
исключены из общедоступных источников персональных данных по требованию
субъекта персональных данных либо по решению суда или иных уполномоченных
государственных органов.
Порядок отзыва согласия:
Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии
на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать:
- номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта
персональных данных;
- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;
- собственноручную подпись субъекта персональных данных;
- сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по
которому давалось согласие).
При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится
удостоверение личности подающего такой отзыв.
Отзыв согласия осуществляется по адресу: г. Москва, ул. Солянка, д. 8,
либо по адресу территориального органа ГФС России.
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку
своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и
уничтожение персональных данных будут произведены в течение 30 дней с даты
поступления отзыва.
Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных
интересов: осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона
---------------------------------------------------------------------------
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
---------------------------------------------------------------------------
(в случае, если обязанность предоставления персональных данных
установлена федеральным законом).
Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные,
если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным
законом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае исключительно автоматизированной обработки персональных данных)
Порядок принятия решения на основании исключительно автоматизированной
обработки персональных данных субъекта персональных данных:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Возможные юридические последствия решения на основании исключительно
автоматизированной обработки персональных данных субъекта персональных
данных:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных
интересов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
("я возражаю против решения исключительно автоматизированной обработки
моих персональных данных" - заполняется собственноручно в случае наличия
такого возражения)
(в случае передачи персональных данных третьим лицам)
Наименование третьего лица, которому будут передаваться персональные
данные:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес третьего лица, которому будут передаваться персональные данные:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель передачи персональных данных:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие
субъекта персональных данных:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок, в течение которого действует согласие на передачу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае трансграничной передачи персональных дачных)
Наименование третьего лица, которому будут передаваться персональные
данные:
___________________________________________________________________________
Иностранные государства, которым будут передаваться персональные данные:
___________________________________________________________________________
Цель передачи персональных данных:
___________________________________________________________________________
Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие
субъекта персональных данных:
___________________________________________________________________________
Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются
полными, актуальными и достоверными.
Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных
персональных данных.
"__" ____________ 20__ г. ___________________________________________
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам,
удостоверяющим личность.
___________________________________________________________________________
(должность) (личная подпись) (инициалы, фамилия)
"__" _________ 20__ г.
Источник - Приказ ГФС России от 12.07.2013 № 306 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)