Жалоба в территориальный орган на затребование ФОМС платы при предоставлении государственной услуги по организации приема граждан, обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений и направлению ответов заявителям в установленный законодательством Российской Федерации срок
_____________________________________
(наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования)
адрес: ______________________________
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________
Жалоба
на затребование ФОМС платы при предоставлении
государственной услуги по организации приема граждан,
обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений
граждан, принятию по ним решений и направлению ответов
заявителям в установленный законодательством
Российской Федерации срок
"__"___________ ____ г. _______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/с использованием
федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)
в _________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования)
было подано заявление о предоставлении государственной услуги по
организации приема граждан, обеспечению своевременного и полного
рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений и направлению
ответов заявителям в установленный законодательством Российской Федерации
срок, а именно: __________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы,
предусмотренные п. 20 Административного регламента Федерального фонда
обязательного медицинского страхования по предоставлению государственной
услуги "Организация обеспечения своевременного и полного рассмотрения
устных и письменных обращений граждан с уведомлением заявителей о принятии
по ним решений и направление ответов в установленный законодательством
Российской Федерации срок", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития
Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н: ______________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Заявление _____________________________ от "__"___________ ____ г. было
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрировано "__"___________ ____ г. __________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)
с присвоением ему регистрационного номера _____________, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
Согласно п. 27 Административного регламента Федерального фонда
обязательного медицинского страхования по предоставлению государственной
услуги "Организация обеспечения своевременного и полного рассмотрения
устных и письменных обращений граждан с уведомлением заявителей о принятии
по ним решений и направление ответов в установленный законодательством
Российской Федерации срок", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития
Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н, государственная услуга
предоставляется бесплатно.
Между тем _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)
при предоставлении ____________________________ государственной услуги была
(Ф.И.О. заявителя)
затребована плата, не предусмотренная нормативными правовыми актами
Российской Федерации, что подтверждается _________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 27, абз. 7 п. 108
Административного регламента Федерального фонда обязательного медицинского
страхования по предоставлению государственной услуги "Организация
обеспечения своевременного и полного рассмотрения устных и письменных
обращений граждан с уведомлением заявителей о принятии по ним решений и
направление ответов в установленный законодательством Российской Федерации
срок", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от
26.12.2011 N 1639н, прошу:
1. Признать незаконным затребование ___________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения
Федерального фонда обязательного медицинского страхования)
при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной
нормативными правовыми актами Российской Федерации.
2. В срок до "__"___________ ____ г. оказать __________________________
(Ф.И.О. заявителя)
государственную услугу по организации приема граждан, обеспечению
своевременного и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним
решений и направлению ответов заявителям в установленный законодательством
Российской Федерации срок на основании представленных _____________________
(Ф.И.О. заявителя)
заявления и материалов от "__"___________ ____ г. N _____.
Приложения:
1. Копия заявления от "____"________________ ______ г. о предоставлении
государственной услуги.
2. Документы, подтверждающие подачу (поступление) заявления от
"__"___________ ____ г. о предоставлении государственной услуги.
3. Документы, подтверждающие приложение к заявлению необходимых
материалов.
4. Документы, подтверждающие регистрацию запроса о предоставлении
государственной услуги.
5. Документы, подтверждающие затребование с заявителя при
предоставлении государственной услуги платы.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
жалоба подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.
"__"___________ ____ г.
Заявитель (представитель):
__________________________
(подпись)