Жалоба в территориальный орган на затребование фомс платы при предоставлении государственной услуги

Жалоба в территориальный орган на затребование ФОМС платы при предоставлении государственной услуги по организации приема граждан, обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений граждан, принятию по ним решений и направлению ответов заявителям в установленный законодательством Российской Федерации срок

________________________________________________________________________________



                                      _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                       Федерального фонда обязательного

                                          медицинского страхования)

                                    адрес: ______________________________

                                    от __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                    адрес: _____________________________,

                                    телефон: __________, факс: _________,

                                    адрес электронной почты: ____________

                                Жалоба

             на затребование ФОМС платы при предоставлении

         государственной услуги по организации приема граждан,

      обеспечению своевременного и полного рассмотрения обращений

        граждан, принятию по ним решений и направлению ответов

             заявителям в установленный законодательством

                       Российской Федерации срок

  "__"___________ ____ г. _______________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

___________________________________________________________________________

(лично/по почте/по телефону/по факсу/электронной почтой/с использованием

   федеральной государственной информационной системы "Единый портал

  государственных и муниципальных услуг (функций)" в электронном виде)

в _________________________________________________________________________

         (наименование территориального органа Федерального фонда

                 обязательного медицинского страхования)

было   подано   заявление   о  предоставлении   государственной   услуги по

организации   приема   граждан,   обеспечению   своевременного   и  полного

рассмотрения  обращений  граждан,  принятию  по ним  решений  и направлению

ответов заявителям  в установленный законодательством  Российской Федерации

срок, а именно: __________________________________________________________,

что подтверждается _______________________________________________________.

  К заявлению от "__"_________ ___ г. были приложены следующие документы,

предусмотренные  п.  20  Административного  регламента  Федерального  фонда

обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной

услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения

устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии

по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством

Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития

Российской Федерации от 26.12.2011 N 1639н: ______________________________,

что подтверждается _______________________________________________________.

  Заявление _____________________________ от "__"___________ ____ г. было

                  (Ф.И.О. заявителя)

зарегистрировано "__"___________ ____ г. __________________________________

___________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. должностного лица, наименование территориального органа

       Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

с присвоением ему регистрационного номера _____________, что подтверждается

__________________________________________________________________________.

  Согласно   п.   27   Административного  регламента  Федерального  фонда

обязательного  медицинского  страхования  по предоставлению государственной

услуги  "Организация  обеспечения  своевременного  и  полного  рассмотрения

устных и письменных обращений граждан  с уведомлением заявителей о принятии

по ним  решений  и направление  ответов  в установленный  законодательством

Российской  Федерации  срок",  утвержденного  Приказом  Минздравсоцразвития

Российской   Федерации   от 26.12.2011  N 1639н,   государственная   услуга

предоставляется бесплатно.

  Между тем _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения

       Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

при предоставлении ____________________________ государственной услуги была

                      (Ф.И.О. заявителя)

затребована  плата,   не  предусмотренная   нормативными  правовыми  актами

Российской Федерации, что подтверждается _________________________________.

  На основании  вышеизложенного  и руководствуясь  п. 27,  абз. 7  п. 108

Административного регламента  Федерального фонда обязательного медицинского

страхования   по   предоставлению   государственной   услуги   "Организация

обеспечения  своевременного  и полного  рассмотрения  устных  и  письменных

обращений  граждан  с уведомлением  заявителей  о принятии по ним решений и

направление ответов  в установленный законодательством Российской Федерации

срок",  утвержденного  Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от

.12.2011 N 1639н, прошу:

  1. Признать незаконным затребование ___________________________________

___________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. должностного лица, наименование структурного подразделения

       Федерального фонда обязательного медицинского страхования)

при  предоставлении   государственной   услуги   платы,  не предусмотренной

нормативными правовыми актами Российской Федерации.

  2. В срок до "__"___________ ____ г. оказать __________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

государственную   услугу  по  организации   приема   граждан,   обеспечению

своевременного  и полного  рассмотрения  обращений граждан, принятию по ним

решений и направлению ответов заявителям  в установленный законодательством

Российской Федерации срок на основании представленных _____________________

                                                      (Ф.И.О. заявителя)

заявления и материалов от "__"___________ ____ г. N _____.

  Приложения:

  1. Копия заявления от "____"________________ ______ г. о предоставлении

государственной услуги.

  2. Документы,   подтверждающие   подачу   (поступление)   заявления  от

"__"___________ ____ г. о предоставлении государственной услуги.

  3. Документы,   подтверждающие   приложение   к  заявлению  необходимых

материалов.

  4. Документы,   подтверждающие  регистрацию  запроса  о  предоставлении

государственной услуги.

  5.   Документы,    подтверждающие    затребование   с   заявителя   при

предоставлении государственной услуги платы.

  6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если

жалоба подписывается представителем заявителя).

  7. Иные документы,  подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель

основывает свои требования.

  "__"___________ ____ г.

  Заявитель (представитель):

  __________________________

           (подпись)