33581
Приложение N 1
к приказу Минсельхоза России
от 28.03.2012 N 207
В комиссию для проведения аттестации независимых
экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в
целях подтверждения факта наступления страхового
случая и определения размера причиненного страхователю
ущерба по договору сельскохозяйственного страхования
|
Ф.И.О.
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
серия
|
|
|
номер
|
|
|
выдан
|
|
|
Адрес места жительства:
|
|
|
|
|
Телефон:
|
|
|
Адрес электронной почты:
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня,
|
|
|
(Ф.И.О. полностью. Заполняется собственноручно)
|
в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования урожая сельскохозяйственной культуры и (или) посадок многолетних насаждений, осуществляемого с государственной поддержкой (далее - независимый эксперт).
О себе хочу сообщить следующие сведения:
1. Число, месяц, год и место рождения:
|
|
2. Высшее образование
Наименование учебного заведения и его местонахождение
|
Факультет или отделение
|
Год поступ-
ления
|
Год окон-
чания
|
Дата выдачи и номер диплома
|
Направление подготовки или специальность по диплому.
Квалификация по диплому
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Ученая степень, ученое звание (дата присвоения)
|
|
4. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству):
Месяц и год
|
Занимаемая должность
|
Организация и ее место нахождения
|
поступления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Наименование организации, которая для независимого эксперта является
основным местом работы, занимаемая должность
|
|
|
6. Стаж работы по специальности "агрономия"
|
|
С Правилами проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования и Требованиями к независимым экспертам, привлекаемым для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 года N 1205, ознакомлен.
В случае изменения данных, содержащихся в настоящем заявлении, обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение не более чем 30 календарных дней и представить подтверждающие документы.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах.
Представляю документы, указанные в описи:
N
п/п
|
Наименование
|
Кол-во
страниц
|
Кол-во экземпляров
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
201
|
|
г.
|
|
(дата заполнения)
|