Заявление для присвоения предварительного адреса объекту недвижимости в городском поселении истра московской области (лист 3)

Приложение N 7 к Положению о порядке присвоения адресов объектам недвижимости в городском поселении Истра
Лист 3

Главе г.п. Истра Ю.В. Савельеву

от ИП _________________________
свидетельство N _______________
выдано ________________________
"___" _____________ 201___ года
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________
_______________________________
паспорт серия _____ N _________
Выдан
"___" ____________________ года

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас  присвоить  юридически правильный адрес объекту недвижимости
(указать тип объекта недвижимости) _______________________________________,
расположенному ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_________________   _________________________   "___" __________ 201__ года
(подпись)               (Ф.И.О.)

Контактный телефон: _______________

Я, _______________________________________________________________________,
действую по доверенности от "___" __________ 201__ года N _________________
от имени __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при оформлении документов по доверенности)

Принял: ____________________
(Ф.И.О.)
"___" ___________ 201__ года



Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Истра Истринского муниципального района МО от 02.06.2011 № 3/5