Заявление гражданина, имеющего право на получение государственной социальной помощи в Управление социальной защиты населения города Москвы, о выдаче ему путевки в санаторий в соответствии с рекомендуемым профилем лечения согласно медицинскому заключению
Приложение 2 к Положению о порядке предоставления санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве и включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (в ред. Постановления Правительства Москвы
от 16.06.2011 N 265-ПП)
В Управление социальной защиты
населения района _____________
города Москвы
от ___________________________
(фамилия)
_____________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______
______________________________
телефон ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" прошу
выдать мне путевку N ______________________________________________________
в санаторий _______________________________________________________________
сроком заезда с ___________________________________________________________
по __________________________________________________________
Заявление об отказе от услуги по предоставлению бесплатного
санаторно-курортного лечения, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи
6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи", на 200_____ год в территориальное отделение Пенсионного
фонда Российской Федерации не подавал(а).
"___" _____________ 2____ г. ______________________
(личная подпись)
___________________________________________________________________________
О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц,
передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.
Бесплатно получил путевку N ___________________________________________
в санаторий _______________________________________________________________
_______________ _______________________________
(дата) (личная подпись)
Отметки РУСЗН о выдаче путевки на оборотной стороне заявления
(заполняется сотрудниками РУСЗН).
При получении путевки представлены следующие документы:
Документ, удостоверяющий личность обратившегося и его место жительства
в городе Москве: __________________________________________ N _____________
(наименование документа)
выдан _____________________________________________________________________
(кем, когда)
Справка из поликлиники N __________________ от ________________________
___________________________________________________________________________
Право на получение в 200________ году бесплатного санаторного лечения
в соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" по данным ИМБД
проверено _________________________________________________________________
(подпись сотрудника, ответственного за выдачу путевок, и дата)
Выдать указанную путевку ______________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Начальник РУСЗН ________________________________
(подпись)
Главный бухгалтер ________________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
Номер накладной и дата _________________________
N путевки ______________________________________
Дата выдачи путевки ____________________________
Подпись лица, выдавшего путевку ________________
Источник - Постановление Правительства Москвы от 11.08.2009 № 755-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)