Заявление юридического/физического лица на выдачу ордера на право производства земляных или буровых работ на территории города павловский посад павлово-посадского муниципального района московской области

Приложение N 3 к Положению о порядке выдачи разрешений и ордеров на право производства земляных работ на территории города Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района Московской области

На бланке предприятия

Заместителю главы администрации
города Павловский Посад

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер ________________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ - нужное
указать, наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, если работы с нарушением автодороги, тротуара)
на период с "__" ___________ 2011 г. по "__" ___________ 2011 г. __________
___________________________________________________________________________
Документ, разрешающий данный вид деятельности, - __________________________
Производителем работ приказом N _____ от "__" ___________ 201__ г. назначен
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)

Руководитель организации
_________________________  ___________________         ____________________
(должность)                  (подпись)                     (Ф.И.О.)

М.П.

Заместителю главы администрации
города Павловский Посад
от ____________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________
(место регистрации,
контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер ________________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ - нужное
указать, наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
(указать, если работы с нарушением
автодороги, тротуара)
на период с "__" ___________ 2011 г. по "__" ___________ 2011 г.
Я, ____________________________, обязуюсь производить работы в соответствии
с  действующим  законодательством,  соблюдать  указанные в ордере условия и
выполнить работы в срок. С Положением о порядке выдачи ордеров и разрешений
на  территории  города  Павловский  Посад Павлово-Посадского муниципального
района ознакомлен.

Прилагаю техническую документацию на ______ листах.

дата                                    подпись



Источник - Постановление главы городского поселения Павловский Посад Павлово-Посадского муниципального района МО от 24.01.2011 № 11