148384
Приложение 1
к Письму Минтруда РФ
N 2048-ВЯ, ФСС РФ N 02-08/06-831П от 13.04.2004 г.
Примерная форма
Руководителю _______________________________
(наименование исполнительного органа Фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Сведения о страхователе:
__________________________________________________________________________________________
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
В соответствии с "Положением о финансировании в 2004 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников страхователя", утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2004 года N 82, прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в 2004 году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний согласно представленному плану финансирования.
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в ____________________________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)
К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):
1. План предупредительных мер на 2004 год по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников страхователя, частично финансируемых за счет сумм страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний.
2. План частичного финансирования в 2004 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников страхователя.
3. и так далее...
Руководитель
_______________________________ _____________ _______________________________
(наименование страхователя) (подпись) (ФИО)
"__" __________ 2004 год
М.П.
Заявление принял _______________________ _________ _____________________
(ФИО) (подпись) (дата приема заявления)
Штамп исполнительного
органа Фонда, который
принял заявление