33374
Приложение N 2 к
Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по предоставлению компенсации
расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на
территории Российской Федерации и обратно
пенсионерам, являющимся получателями страховых
пенсий по старости и по
инвалидности и проживающим в районах
Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты Российской Федерации
от 07.03.2017 N 249н
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО
1.
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
страховой номер индивидуального лицевого счета
|
|
,
|
|
|
принадлежность к гражданству
|
|
,
|
|
|
проживающий(ая) в Российской Федерации:
|
|
|
|
адрес места жительства
|
|
|
|
,
|
|
|
адрес места пребывания
|
|
|
|
,
|
|
|
адрес места фактического проживания
|
|
|
|
,
|
|
|
номер телефона
|
|
,
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Дата рождения
|
|
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)1
|
,
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
|
|
адрес места жительства
|
|
|
,
|
|
|
адрес места пребывания
|
|
|
|
,
|
|
|
адрес места фактического проживания
|
|
|
|
,
|
|
|
адрес места нахождения организации
|
|
|
|
,
|
|
|
номер телефона
|
|
,
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
|
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|
Серия, номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Срок действия полномочий
|
|
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно в сумме руб. коп.
Место отдыха
|
|
|
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка, иного населенного пункта)
|
Маршрут следования к месту отдыха и обратно
|
|
|
|
К заявлению прилагаю:
N п/п
|
Проездные документы, документы о стоимости проезда (при необходимости)
|
Стоимость проезда
(руб. коп.)
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по трудовому договору или по договору гражданско-правового характера, предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации". Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена).
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
на адрес электронной почты
|
|
|
|
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
|
|
|
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
|
|
|
|
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):
|
вариант 1: ответ на секретный вопрос* (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):
|
|
|
|
девичья фамилия матери,
|
|
любимое блюдо,
|
|
|
|
|
|
кличка домашнего питомца,
|
|
Ваш любимый писатель,
|
|
|
|
|
|
номер школы, которую Вы закончили,
|
|
|
,
|
|
(указать ответ на секретный вопрос)
|
|
|
вариант 2: секретный код*
|
|
.
|
|
|
(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(расшифровка подписи)
|
Данные о заявителе соответствуют документу, удостоверяющему личность
|
|
Подпись работника территориального органа Пенсионного фонда Российской
|
|
|
Федерации
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
Дата приема заявления и документов
|
|
|
Расшифровка
|
|
заявления
|
|
|
|
подписи
|
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
|
|
Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от гражданина
|
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
Дата приема заявления и документов
|
|
|
Подпись работника территориального органа Пенсионного фонда Российской
|
|
заявления
|
|
|
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Федерации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расшифровка
|
|
|
подписи
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Заполняется в случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя.
** Не более 20 символов.