Заявка о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудо

Приложение N 1

к Правилам подключения

(технологического присоединения)

газоиспользующего оборудования и

объектов капитального строительства

к сетям газораспределения,

утвержденным

постановлением Правительства РФ

от 13.09.2021 N 1547

ТИПОВАЯ ФОРМА

заявки о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения

ЗАЯВКА

о заключении договора о подключении (технологическом присоединении газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения

1.              .

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица

(индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр1

             .

3. Место нахождения, почтовый адрес (для заявителя - юридического лица), местожительство и почтовый адрес (для заявителя - физического лица, индивидуального предпринимателя)

             .

(индекс, адрес)

Паспортные данные или иной документ, удостоверяющий личность2: серия             

номер              выдан (кем, когда)              .

Почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты заявителя, личный кабинет заявителя на сайте газораспределительной организации (иные способы обмена информацией)
             .

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо сведения о наличии схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
от              N              .

4. В связи с             

(подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения объекта капитального строительства; увеличение объема потребления газа - указать нужное)

прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) к сети газораспределения объекта капитального строительства              ,

(наименование объекта капитального строительства)

расположенного (проектируемого) по адресу:             

             .

(место нахождения объекта капитального строительства)

5. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:

по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка              ;

(да, нет - указать нужное)

по проектированию сети газопотребления3              ;

(да, нет - указать нужное)

по установке газоиспользующего оборудования              ;

(да, нет - указать нужное)

по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства              ;

(да, нет - указать нужное)

по установке прибора учета газа              ;

(да, нет - указать нужное)

по поставке прибора учета газа              ;

(да, нет - указать нужное)

по поставке газоиспользующего оборудования              .

(да, нет - указать нужное)

6. Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) составляет               куб. метров в час, в том числе (в случае одной точки подключения):

величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования              куб. метров в час;

величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения газоиспользующего оборудования,                      куб. метров в час.

Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства              (в том числе по этапам и очередям).

(месяц, год)

7. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек подключения (если их несколько):

8. Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности заявителя - юридического лица или индивидуального предпринимателя)              .

9. Номер и дата ранее выданных технических условий             

             .

(при наличии ранее выданных технических условий и при условии, что срок действия технических условий не истек)

10. Дополнительная информация              .

(заполняется по инициативе заявителя)

11. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать один из способов уведомления)              .

(на адрес электронной почты, СМС-уведомление на телефон, заказным письмом

посредством почтовой связи по адресу)

Приложения5:

1.             

2.             

3.             

4.             

Заявитель

(фамилия, имя, отчество)

(контактный телефон)

(должность)                 (подпись)

"    "              20      г.

М.П.

1 Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

22 Для физических лиц.

33 Выбирается в случае, предусмотренном законодательством о градостроительной деятельности.

44 Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) является суммой величины максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования и величины максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения.

55 В целях заключения договора подключения (технологического присоединения) объекта капитального строительства (объекта сети газораспределения и (или) газопотребления) к сети газораспределения к настоящему запросу прилагаются документы, предусмотренные пунктом 16 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".