32908
Приложение N 5
к Правилам подключения
(технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования и
объектов капитального строительства
к сетям газораспределения, утвержденным
постановлением Правительства РФ
от 13.09.2021 N 1547
ТИПОВАЯ ФОРМА
заявки о заключении договора на подключение (технологическое присоединение) существующей и (или) проектируемой сети газораспределения к сетям газораспределения
ЗАЯВКА
о заключении договора на подключение (технологическое присоединение) существующей и (или) проектируемой сети газораспределения к сетям газораспределения
1. .
(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма заявителя - юридического лица)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц и дата ее внесения в реестр .
3. Место нахождения заявителя - юридического лица и его почтовый адрес
.
(индекс, адрес)
Телефон, факс, адрес электронной почты заявителя (иные способы обмена информацией)
.
4. В связи с утверждением программы газификации
,
(наименование и реквизиты программы газификации)
реконструкцией сети газораспределения (с указанием обоснования ее проведения) (указывается нужное)
прошу направить договор на подключение (технологическое присоединение) сети газораспределения
,
(наименование сети газораспределения по программе газификации; сети газораспределения, подлежащей реконструкции, - указать нужное)
расположенной по адресу:
.
(место нахождения сети газораспределения по программе газификации; место нахождения существующей сети газораспределения, подлежащей реконструкции, - указать нужное)
5. Планируемая величина максимального объема транспортировки газа в точке подключения составляет куб. метров в час.
6. Дополнительная информация .
(заполняется по инициативе заявителя)
7. Результаты рассмотрения заявки прошу направить (выбрать один из способов уведомления)
.
(на адрес электронной почты, СМС-сообщение на телефон, заказным письмом посредством почтовой связи по адресу)
Приложения*:
1.
2.
3.
4.
Заявитель
/подпись
(должность, фамилия, имя,
отчество представителя заявителя)
" " 20 г.
М.П.
(контактный телефон)
* К настоящему запросу прилагаются документы, предусмотренные пунктом 115 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".