Заявка о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности (форма)

наименование лицензирующего органа

Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в соответствии с его

уставом:

Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом:

Место нахождения соискателя лицензии:

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии (при лицензировании

филиала):

Адреса мест осуществления образовательной деятельности:

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

лиц:

реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)

Идентификационный номер налогоплательщика:

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала

Прошу выдать лицензию на срок

лет по следующим образовательным программам:

N п/п

Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование),  направленность

Нормативный срок освоения

Планируемая численность обучающихся, воспитанников

Наличие действующей  лицензии (да/нет)

всего*

в том числе по формам получения образования (из графы 4)

очная

очно-заочная (вечерняя)

заочная

экстернат

1

2

3

4

5

6

7

8

9

<Полное наименование соискателя лицензии>

1.

2.

<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>

1.

2.

N п/п

Наименование дополнительной общеобразовательной программы

Планируемая численность обучающихся

Наличие действующей лицензии (да/нет)

1

2

3

4

<Полное наименование соискателя лицензии>

1.

2.

<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>

1.

2.

N п/п

Код (шифр)

Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)

Уровень (ступень) образо-

вания

Профессия, квалификация

(степень, разряд)

Норма-

тивный срок освоения

Планируемая численность обучающихся

Наличие дейст-

вующей лицензии (да/нет)

всего*

в том числе по формам получения образования

(из графы 8)

код

наименование

очная

очно-заочная (вечерняя)

заочная

экстернат

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

<Полное наименование соискателя лицензии>

1.

2.

<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>

1.

2.

N п/п

Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы

Вид допол-

нительного профессио-

нального образова-

ния, вид обучения*

Уровень образования (дополнительное к начальному про-

фессиональному, среднему про-

фессиональному, высшему про-

фессиональному)

Срок освоения

Планируемая численность обучающихся

Наличие дейст-

вующей лицензии (да/нет)

всего

в том числе (из графы 6)

с отрывом от работы

без отрыва от работы

с частичным отрывом от работы

по индиви-

дуальным формам обучения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

<Полное наименование соискателя лицензии>

1.

2.

<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>

1.

2.

N п/п

Код профессии

Наименование профессии

Диапазон тарифных разрядов

(классов, групп)

Для лиц, ранее не имевших профессии

Планируемая численность обучающихся

Наличие действующей лицензии (да/нет)

минимальный срок обучения в месяцах

присваиваемый квалификационный разряд

1

2

3

4

5

6

7

8

<Полное наименование соискателя лицензии>

1.

2.

<Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения>

1.

2.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии):

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии):

Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии):

Дата заполнения

"

"

20

г.

руководитель соискателя лицензии

подпись

фамилия, имя, отчество

М.П.

СОГЛАСОВАНО:

учредитель(и) соискателя лицензии (полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц)

подпись

фамилия, имя, отчество

М.П.