32868
Приложение
к Порядку,
утвержденному приказом
Министерства культуры
Российской Федерации
от 24.06.2013 N 770
Заявка на участие в отборе некоммерческих организаций (за исключением государственных учреждений) - получателей грантов в форме субсидий для поддержки инновационных проектов в области современного искусства в рамках реализации федеральной целевой программы "Культура России (2012-2018 годы)"
|
(полное наименование некоммерческой организации)
|
Сокращенное наименование коммерческой организации
|
|
Организационно-правовая форма
|
|
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
|
|
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
|
|
Основной государственный регистрационный номер
|
|
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
|
|
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
|
|
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
(подпись)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
Код причины постановки на учет (КПП)
|
|
Номер расчетного счета
|
|
Наименование банка
|
|
Банковский идентификационный код (БИК)
|
|
Номер корреспондентского счета
|
|
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
|
|
Почтовый адрес
|
|
Телефон
|
|
Сайт в сети Интернет
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Наименование должности руководителя
|
|
Фамилия, имя, отчество руководителя
|
|
Численность работников
|
|
Численность учредителей (участников, членов)
|
|
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
|
|
взносы учредителей (участников, членов)
|
|
гранты и пожертвования юридических лиц
|
|
пожертвования физических лиц
|
|
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
|
|
доход от целевого капитала
|
|
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
(подпись)
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией, в том числе о наиболее значимых и ярких творческих мероприятиях, реализованных организацией в течение последних трех лет
|
|
Сведения о художественном персонале некоммерческой организации, привлеченного к реализации заявленного инновационного творческого проекта (квалификация, профессиональное образование, участие в научной деятельности, наличия наград, званий и знаков отличий)
|
|
Сведения о материально-технической базе некоммерческой организации
|
|
Информация об инновационном проекте (в составе заявки на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций с целью предоставления грантов в форме субсидий некоммерческим организациям (за исключением государственных учреждений) для поддержки инновационных проектов в области современного искусства в рамках реализации федеральной целевой программы "Культура России (2012-2018 годы)")
|
Наименование проекта
|
|
Сроки реализации проекта
|
|
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
|
|
Грант в форме субсидии некоммерческой организации
|
|
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
|
|
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников
|
|
1. Краткое описание (аннотация) проекта.
2. Цели и задачи реализации проекта.
3. Целевая аудитория, маркетинговая политика и стратегия продвижения проекта.
4. Ожидаемые результаты реализации проекта.
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
(подпись)
Финансово-экономическое обоснование (смета)
|
(название некоммерческой организации)
|
на реализацию инновационного проекта в области современного искусства
в рамках реализации федеральной целевой программы
"Культура России (2012-2018 годы)"
N
|
Наименование статьи расходов
|
Сумма (лимит затрат), рублей
|
Расчеты и примечания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность информации, представленной в составе заявки на участие в отборе некоммерческих организаций (за исключением государственных учреждений) - получателей грантов в форме субсидий для поддержки инновационных проектов в области современного искусства в рамках реализации федеральной целевой программы "Культура России (2012-2018 годы)", подтверждаю.
С условиями проведения конкурса и предоставления из федерального бюджета в рамках реализации федеральной целевой программы "Культура России (2012-2018 годы)" гранта ознакомлен и согласен.
|
|
|
(наименование должности Руководителя некоммерческой организации)
|
|
(подпись)
(фамилия, инициалы)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|