Заявка на получение разрешения фскн россии на ввоз (вывоз) наркотических средств, психотропных вещес

(наименование структурного

подразделения департамента ФСКН России)

Прошу

(указывается соответственно: выдать разрешение; переоформить разрешение, дата, N; выдать дубликат разрешения, дата, N)

ФСКН России на

наркотических средств,

(ввоз/вывоз)

психотропных веществ и их прекурсоров.

1.

Цель

(ввоза/вывоза) наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора)

в соответствии с международными договорами либо иное обоснование необходимости их ввоза (вывоза)

2.

Страна

из которой будет осуществляться вывоз в Российскую Федерацию

в которую будет осуществляться ввоз из Российской Федерации

3.

Наименование, место нахождения государственного органа, осуществляющего ввоз (вывоз) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров

(рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса, адрес электронной почты)

4.

Наименование и место нахождения компетентного органа иностранного государства - получателя (отправителя) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров

(рекомендуется в том числе указывать почтовый индекс, контактный телефон, номер факса)

5.

Лекарственная форма

,

(наркотического средства/ психотропного вещества/ прекурсора)

если оно является лекарственным средством

6.

Количество

(наркотического средства/психотропного вещества/прекурсора)

и его обоснование

7.

Вид транспорта, который предполагается использовать для

(ввоза/вывоза)

8.

Предполагаемое место и период времени пересечения через таможенную границу Российской Федерации

(указать таможню/таможенный пост)

(наркотического средства/ психотропного вещества/прекурсора)

Разрешение прошу

(направить по почте (почтовый индекс и адрес); вручить моему представителю)

(должность руководителя государственного органа)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.

"

"

20

г.