Приложение 1

к Положению о порядке

регистрации и контроля за

применением (эксплуатацией) на

территории Российской Федерации

абонентских земных станций

спутниковой связи системы

подвижной спутниковой связи

"ИНМАРСАТ",

(в ред. Решений ГКРЧ при Минсвязи РФ

от 22.12.2003 N 31/4,

ГКРЧ при Мининформсвязи РФ

от 09.08.2004 N 04-01-03-1)

                              ЗАЯВКА

               на получение разрешения Федерального

           агентства связи на эксплуатацию абонентской

           земной станции системы подвижной спутниковой

                         связи "ИНМАРСАТ"

1. Пользователь станции __________________________________________

                          (полное наименование юридического лица

                                 или Ф.И.О. пользователя)

2. Юридический адрес _____________________________________________

                       (для юридических лиц - в соответствии со

                              свидетельством о регистрации.

                         Для физических лиц - место жительства)

3. Почтовый адрес ________________________________________________

4. ИНН ___________________________________________________________

5. Номер телефона ________________________________________________

6. Банковские реквизиты пользователя станции _____________________

                               первичное  оформление   разрешения,

7. Цель оформления разрешения: ___________________________________

                                      (ненужное зачеркнуть)

переоформление разрешения  в  связи  с  истечением срока действия,

_________________________________________________________________

                      (ненужное зачеркнуть)

переоформление разрешения в связи  со  сменой  владельца  станции,

_________________________________________________________________

                      (ненужное зачеркнуть)

оформление дубликата разрешения

_________________________________________________________________

                      (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

                         (другие причины)

8. Заявленная территория использования станции ___________________

__________________________________________________________________

9. Тип станции, стандарт системы _________________________________

10. Заводской номер станции ______________________________________

11. Номера в системе (IMN, ISN) __________________________________

12. Номер разрешения Федерального

агентства связи на ввоз станции __________________________________

                                __________________________________

Заявка заверяется подписью ответственного лица и печатью